Caso clínico Nº MQ-000529

Caso clínico Nº MQ-000529
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Publicado por Yolanda Herrera MArcos el 27/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000529

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HIPERTERMIA
NÁUSEAS Y/O VÓMITOS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 45 años Profesión: Camarero País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude al servicio de Urgencias con fuerte dolor abdominal de dos días de evolución, desde esta mañana irradiado a espalda. Tb presenta naúseas y desde hace 6h. vómitos y fiebre de hasta 38.5. No conoce alergias a medicamentos, es HTA en tto con Enalapril 20, e hipercolesterolemia que controla con dieta.Su madre vive, su padre falleció de IAM.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Valorar frecuencia de los vómitos
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Valorar posición corporal antiálgica
5. Dormir / Descansar: Valorar falta de descanso por dolor .
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: sin problemas
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales: sin problemas
11. Valores / Creencias: sin problemas
12. Autorrealización: sin problemas
13. Entretenimiento: sin problemas
14. Aprendizaje: sin probemas

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p expresión verbal del paciente. Postura antiálgica
	00214 - Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad m/p malestar expresado por el paciente
	00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p Tª monitorizada
	00134 - Náusea r/c irritación gástrica, dolor, mareo causado por el movimiento, ansiedad, embarazo y/o otras causas. m/p sensación expresada verbalmente
	00004 - Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos

Resultados NOC

2010 - Estado de comodidad: física

Temperatura corporal

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Frecuencia de los vómitos Frecuencia de las náuseas Dolor

0800 - Termorregulación

Cefalea Hipertermia

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

0703 - Estado infeccioso

malestar general

Intervenciones NIC

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede Administrar medicación antipirética, si procede Observar el color de la piel y la temperatura

1570 - Manejo del vómito

Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito siempre que haya sido posible Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis

1450 - Manejo de las nauseas

Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible (exceptuando el caso de náuseas relacionadas con el embarazo)

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Al tratarse de un proceso agudo, nuestros cuidados iran dirigidos a aliviar todos los síntomas ( dolor, fiebre y vómitos). Una vez aliviados los síntomas nos centraremos en las causas ( dx médico)