Caso clínico Nº MQ-000537

Caso clínico Nº MQ-000537
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Publicado por PAULA LACARRA SASO el 26/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000537

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
DISNEA AGUDA
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 75 años Profesión: Jubilado - Comerciante País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a urgencias por disnea o o sensación de falta de aire, dolor e inflamación en pie derecho, y una herida incisa en extremidad superior derecha, tras sufrir una caída en la vía pública. Antecedentes personales: - Sin alergias conocidas. - Hipercolesterolemia. - Ex-fumador desde hace 20 años (15 cigarrillos/día). - Bebedor de una copa de vino en las comidas y cenas al día.

1. Respiración: Dificultad respiratoria en sedestación y en bipedestación. Grado de dificultad leve.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Incapacidad para la deambulación, para realizar una marcha eficaz, y bajar y subir escaleras.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Herida incisa en el antebrazo derecho, de unos 7 centímetros de longitud, con poca profundidad y bordes limpios.
9. Evitar peligros: El paciente refiere cierto grado de ansiedad, debido a la disnea que le ha producido la caida, aunque el grado de disnea es leve. Pero el dolor referido en la extremidad inferior derecha es moderado.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud: Herida de poca profundidad en antebrazo derecho, con grado de dolor leve.
2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones.
3. Eliminación: SIn alteraciones.
4. Actividad / Ejercicio: Incapacidad del paciente para la deambulación, para la marcha eficaz, y para subir y bajar escaleras.
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones.
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Cierto grado de ansiedad referido al leve grado de disnea provocado por la caida.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p herida incisa en antebrazo derecho.
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p incapacidad de movilización pie derecho
	00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad m/p incapacidad para la deambulación
	00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p incapacidad para la deambulación por dolor en pie derecho
	000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p disnea leve

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Contusión cutánea circundante Aproximación de los bordes de la herida

0200 - Ambular

Sube escaleras Baja escaleras Camina con marcha eficaz Anda por la casa

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0208 - Movilidad

Movimiento articular Mantenimiento de la posición corporal Ambulación

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Ortopnea

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien

3260 - Sutura

Fijar la línea de sutura con nudos ajustados Determinar el método de sutura (continuo o interrumpido) más adecuado para la herida Utilizar una técnica estéril Limpiar la piel circundante con jabón y agua u otra solución antiséptica suave

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3390 - Ayuda a la ventilación

Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede Mantener una vía aérea permeable

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

3140 - Manejo de las vías aéreas

Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea