Caso clínico Nº MQ-000538

Caso clínico Nº MQ-000538
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Publicado por Maria mateos gutierrez el 26/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000538

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTERMIA
DISNEA AGUDA
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 60 años Profesión: administrativa País: España

Motivo de consulta: mujer de 60 años que ingresa en la unidad por neumonia. TA 138/88, FC 110x´SAT con O2 a 2lx´92% y Tº 39ºC. AP: no alergias, fumadora de 1 paquete al dia.. Refiere llevar 3 semanas con tos u secreciones blanquecinas y desde hace y semana sensacion de fatiga incluso en reposo. Nerviosa ante el ingreso

1. Respiración: SAT con O2 92%, FC 110x´, sensación de fatiga incluso en reposo, mucosa labial y nasal secas
2. Alimentación / Hidratación: Lleva una semana sin apenas tomar nada, refiere astenia
3. Eliminación: 1 dps/dia
4. Movilidad / Postura: vida activa antes del proceso patologico, desde hace 1 semana apenas sale de casa
5. Dormir / Descansar: duerme poco, tiene que poner 2 almohadas para poder descansar
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal: Sensación de frio y calor, cefalea
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Mucosa labia y nasal secas
9. Evitar peligros: refiere estar nerviosa por el ingreso
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p refiere estar nerviosa ante el ingreso y el proceso
	00214 - Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad m/p tos contínua, sensación frio-calor
	00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c factores que influyen en la necesidad de líquidos (hipertermia) m/p sequedad de mucosa oral y labial
	00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p piel caliente
	000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p SAT 92% con O2

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

0004 - Sueño

Calidad del sueño

0800 - Termorregulación

Cefalea Hipertermia

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de reposo

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

3740 - Tratamiento de la fiebre

Observar el color de la piel y la temperatura

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar broncodilatadores, si procede Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

Discusión del caso clínico

Patologia resuelta tras el tto con antibióticos, broncodilatadores y antitermicos.