Caso clínico Nº MQ-000541

Caso clínico Nº MQ-000541
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Publicado por AINHOA VILLAR ANTON el 26/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000541

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HIPERTERMIA
NÁUSEAS Y/O VÓMITOS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 68 años Profesión: Administrativo País: España

Motivo de consulta: Varón de 68 años que acuda al Servicio de Urgencias por cuadro de Dolor Abdominal, Náuseas junto con presencia de leve rectorragía tras realización hace 3 días de una colonoscopía en este Centro, en la que se le realiza polipectomía de versos micropolipos en la última porción del colón . Constantes al ingreso: TA:125/75 mmHg-89lpm-38,3º-SatO2:98%. Antecedentes Personales: -No alergias medicamentosas conocidas -HTA/ IQ Hernia Inguinal Dcha 1998/ Diverticulos Intestinales -No hábitos tóxicos -Tratamiento Actual: Enalapril 10mg/ Paracetamol/ Duphalac

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Valorar las caracteristicas de las nauseas y/o vómitos. Determinar el grado de hidratacion y el equilibro electrolítico
3. Eliminación: Valorar si existen signos de deshidratación (confusión, humedad, ojos hundidos, piel seca, etc.). Valorar los niveles plasmáticos de los principales electrolítos (Glucosa, Sodio, Potasio, etc.), así como su repercusión clínica con la aparición de calambres musculares.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Valorar la temperatura corporal y la existencia de clínica asociada a la hipertermia (cefalea, golpe de calor, somnolencia).
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Sin alteraciones
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p Distensión Abdominal
	00195 - Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c desequilibrio de líquidos y/o deterioro de los mecanismos reguladores m/p Deshidratación
	00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p Fiebre
	00196 - Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c ansiedad, intorlerancia alimentaria, ingestión de contaminantes, cirugía y/o otras causas. m/p Obstrucción intestinal

Resultados NOC

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Frecuencia de las náuseas

0800 - Termorregulación

Hipertermia

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

Intervenciones NIC

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicación antipirética, si procede Observar el color de la piel y la temperatura

1450 - Manejo de las nauseas

Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible (exceptuando el caso de náuseas relacionadas con el embarazo)

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

La paciente requiere durante su estancia en el Centro control y seguimiento del dolor al igual que de las náuseas y la fiebre. Al alta paciente asintomática. Recibe pautas a seguir ante presencia de probables nuevos episodios.