Caso clínico Nº MQ-000543

Caso clínico Nº MQ-000543
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Publicado por Gema Fernandez Diaz el 28/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000543

Enfermedades / Situaciones clínicas

SOBREPESO/OBESIDAD
TABAQUISMO
SEDENTARISMO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 74 años Profesión: Profesor jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente varon de 74 años q acude a urgencias x aumento d su.disnea habitual,ortopnea y edemas en EEII. No alergias conocidas. En tto. con Enalapril 5 para la HTA.

1. Respiración: Disnea moderada. Tos con expectoracion amarillenta
2. Alimentación / Hidratación: Peso:83.900
iMC:32
3. Eliminación: Sin alteraciones. Controla.esfinteres
4. Movilidad / Postura: Autosuficiente para la movilizacion.
Presenta varices en EEII
5. Dormir / Descansar: Refiere sueño reparador
6. Vestirse / Desvertirse: Autosuficiente
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Piel integra y normocoloreada.
9. Evitar peligros: Sin alteraciones
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Vida sedentaria. Actividad fisica insuficiente
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00092 - Intolerancia a la actividad r/c estilo de vida sedentario m/p disnea	1º día	3º día
00015 - Riesgo de estreñimiento r/c actividad física insuficiente m/p heces duras y dolor a la defecacion	1º día	3º día
m/p imc y.peso elevado	1º día	3º día
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c tabaquismo m/p tos	1º día	3º día

Resultados NOC

1006 - Peso: masa corporal

Peso

2004 - Forma física

Presión arterial Indice de masa corporal

0208 - Movilidad

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

1625 - Conducta de abandono del consumo de tabaco

Expresa el deseo de dejar de fumar

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Tos Capacidad para eliminar secreciones

Intervenciones NIC

1260 - Manejo del peso

Determinar el peso corporal ideal del individuo

5612 - Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito

Informar al paciente del propósito y los beneficios de la actividad/ejercicio prescrito

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación

4050 - Precauciones cardíacas

Determinar la disponibilidad del paciente a aprender a modificar su estilo de vida

1280 - Ayuda para disminuir el peso

Pesar al paciente semanalmente

4490 - Ayuda para dejar de fumar

Aconsejar al fumador de forma clara y consistente dejar de fumar

3250 - Mejorar la tos

Fomentar la hidratación a través de la administración de líquido por vía sistémica, si procede Animar al paciente a que realice una respiración profunda, la mantenga durante 2 segundos y tosa dos o tres veces de forma sucesiva