Caso clínico Nº MQ-000547

Caso clínico Nº MQ-000547
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Publicado por Silvia Gutiérrez González el 27/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000547

Enfermedades / Situaciones clínicas

ANSIEDAD / ESTRÉS
ALTERACIÓN DE LA VISIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 53 años Profesión: Carpintero País: España

Motivo de consulta: Paciente de 53 años que acude a Urgencias por cuadro de aparición súbita de dificultad en la emisión del lenguaje, de 1 hora de evolución. Es traído por los compañeros de trabajo, que refieren que el paciente se ha quejado de cefalea durante la mañana. Todo el cuadro se presenta en contexto de paciente hipertenso mal controlado, en periodo de estrés. A su llegada, TA 197/122, 110 lpm, resto de constantes estables. Tras la exploración neurológica, en la que se objetiva afasia mixta y hemianopsia homónima izquierda, y tras la realización de pruebas de imagen, se diagnostica Ictus isquémico en territorio de arteria cerebral anterior. Se decide su ingreso en planta de Neurología para completar estudio y para controlar evolución del evento cerebrovascular.

1. Respiración: Taquipnea leve relacionada con ansiedad.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
5. Dormir / Descansar: Duerme mal: dificultad para conciliar y mantener el sueño (sueño discontinuo, se despierta muchas veces).
6. Vestirse / Desvertirse: SIn alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
9. Evitar peligros: Presenta hemianopsia homónima, dificultad para valorar los peligros externos.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Presenta afasia mixta, de predominio expresivo, lo cuál le genera mucha ansiedad. Es muy dificultoso entenderse con él, aunque comprende gestos, no comprende ni consigue emitir lenguaje suficiente para comunicarse.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Alterada por su patología.
13. Entretenimiento: No consigue realizar actividades lúdicas.
14. Aprendizaje: Alterado por la dificultad en la comunicación, aunque la capacidad de aprender está preservada.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p nerviosismo y persistente aumento de la impotencia	1º semana	3º semana
00035 - Riesgo de lesión r/c disfunción sensorial (alteración de la visión)	1º semana	3º semana
00051 - Deterioro de la comunicación verbal r/c alteración del sistema nervioso central m/p dificultad para expresar los pensamientos verbalmente (afasia)	1º semana	3º semana

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Irritabilidad

1902 - Control del riesgo

Participa en la identificación sistemática de los riesgos identificados Ambiente seguro del hogar Conductas de seguridad personal

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Impaciencia Trastorno de los patrones del sueño

903 - Comunicación: expresiva

Utiliza la conversación con claridad Utiliza lenguaje no verbal

904 - Comunicación: receptiva

Interpretación del lenguaje hablado Reconocimiento de mensajes recibidos

Intervenciones NIC

6610 - Identificación de riesgos

Planificar las actividades de disminución de riesgos, en colaboración con el individuo/grupo Dar prioridad a las áreas de disminución de riesgos, en colaboración con el individuo/grupo

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

1850 - Mejorar el sueño

Enseñar al paciente a controlar las pautas de sueño. Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.

5270 - Apoyo emocional

Remitir a servicios de asesoramiento si se precisa. Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad. Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.

5230 - Aumentar el afrontamiento

Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia. Ayudar al paciente a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo.

4976 - Mejorar la comunicación: déficit del habla

Animar al paciente a que repita las palabras. Realizar terapias de lenguaje-habla prescritas durante los contactos informales con el paciente.

4920 - Escucha activa

Utilizar la comunicación no verbal para facilitar la comunicación. Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación.

4720 - Estimulación cognoscitiva

Disponer una estimulación sensorial planificada. Presentar la información en dosis pequeñas, concretas.

Discusión del caso clínico

La planificación de actividades encaminadas al control de la ansiedad y los trastornos del sueño, así como la participación de la familia en todo el proceso, ayudó al paciente a reducir el estrés causado por la aparición de dificultades para comunicarse, y lo ayudó a concentrarse en la terapia de rehabilitación de su afasia. Por otro lado, las acitividades planeadas para la rehabilitación del habla fueron adecuadas, sin sobrepasar en exceso las capacidades ni la paciencia del paciente, ayudándolo a mejorar la parte receptiva.