Caso clínico Nº MQ-000548

Caso clínico Nº MQ-000548
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Publicado por Adoración Amillano Azurmendi el 28/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000548

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
DISNEA AGUDA
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 80 años Profesión: jubilado País: España

Motivo de consulta: Hombre de 80años que acude a urgencias por presentar de forma subita disnea mientras dormia, presenta sudoracion y palidez cutanea, con ansiedad,edema en EEII Antecedentes de insuficiencia cardiaca en tto, limitacion fisica importante por artrosis de caderas y columna, con estenosis de canal

1. Respiración: Presenta disnea en ortostatismo
Saturacion 92% con gafas de oxigeno a 2L
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Presenta incontinecia funcional, por lo que lleva pañal
4. Movilidad / Postura: Movilidad fisica muy limitada, camina con dos muletas, necesita ayuda para subir y bajar escaleras
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa ayuda para calzarse,resto autonomo
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.Tª axilar 36,4ºC
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Necesita ayuda para el baño, autonomo para la higiene personal y afeitado
9. Evitar peligros: Presenta ansiedad y preocupacion por la dificultad respiratoria
Domicilio bien adaptado
10. Comunicación / Relaciones sociales: Buen estado de animo, sale todos los dias a dar un paseo acompañado por algun familiar
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización: Buena adaptacion a su situacion ,
13. Entretenimiento: Le gusta mucho ver los partidos de pelota en la TV, disfruta mucho con sus nietos
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p expresiones verbales
	00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p incontinencia funcional
	00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p necesidad de ayuda
	00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores
	000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p disnea de reposo

Resultados NOC

0200 - Ambular

Camina con marcha eficaz

0208 - Movilidad

Ambulación

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de reposo Ortopnea Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Administrar broncodilatadores, si procede Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

Discusión del caso clínico

El paciente permanece ingresado una semans y mejora de su situacion respiratoria, sin presentar disnea de reposo, pero empeora de su situacion funcional, con dificultad para la deambulacion, dependiente para la ingesta...por lo que es trasladado a una unidad de media estancia para mejorar su situacion funcional