Caso clínico Nº MQ-000550

Caso clínico Nº MQ-000550
0

Publicado por LUIS DAMIAN RUIZ LOPEZ el 27/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000550

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ASTENIA
DISNEA AGUDA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 52 años Profesión: PARADO DE LARGA DURACION País: España

Motivo de consulta: PACIENTE VARÓN DE 52 AÑOS QUE ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS POR DOLOR COSTAL DERECHO QUE IDO AUMENTANDO EN INTENSIDAD EN LOS ÚLTIMOS DÍAS. SIN ANTECEDENTES DE INTERÉS . NAMC. TRAS PRUEBA RADIOLOGICA SE OBJETIVA TBC PULMONAR,PTE DE CULTIVO PARA DIAGNOSTICO DE CERTEZA SE PROCEDE AL INGRESO EN LA UNIDAD DE MI CON AISLAMIENTO RESPIRATORIO

1. Respiración: disnea de esfuerzo
TA :158/89
Fr R :25 en reposo
2. Alimentación / Hidratación: perdida de peso en las ultimas semanas a pesar de continuar con la misma alimentacion
piel y mucosas hidratadas
3. Eliminación: sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: se aprecia esfuerzo respiratorio al aumentar la actividad
5. Dormir / Descansar: sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
7. Temperatura corporal: fiebre y sudores nocturnos al ingreso
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: sin alteraciones
9. Evitar peligros: episodios de dolor costal que se han ido incrementando en los ultimos dias y que interfieren en su actividad cotidiana
10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: sin alteraciones
13. Entretenimiento: sin alteraciones
14. Aprendizaje: sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p Observación de evidencias de dolor
	000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p Alteraciones en la profundidad respiratoria.
	00092 - Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada m/p Disnea de esfuerzo

Resultados NOC

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

0005 - Tolerancia de la actividad

Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad

Intervenciones NIC

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

0180 - Manejo de la energía

Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga utilizando combinaciones de categorías farmacológicas y no farmacológicas