Caso clínico Nº MQ-000551

Caso clínico Nº MQ-000551
0

Publicado por MARIA JESUS LARRAÑAGA YUBERO el 28/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000551

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 69 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Paciente diagnosticada de artrosis de cadera dcha hace 1año aproximadamente q desde hace 2 meses refiere aumento del dolor de dicha articulación a la deambulación siendo la última semana un dolor insoportable que la incapacita para la ABVD. Acude a Sº de urgencias hospitalarias de traumatología que tras Rx se observa fisura en cuello de dicha articulación por lo que se tramita su ingreso para IQ de cadera dcha. Antecedentes: Angina de pecho hace 3 años en tratamiento farmacológico y controles periódicos x cardiología. Madre de 4 hijos todos sanos. No alergias conocidas. No otros antecedentes medico-quirúrgicos de interés.

1. Respiración: La paciente presenta taquipnea en relación con dolor de la articulación afectada más de origen nervioso por miedo a la intervención.
2. Alimentación / Hidratación: Buen estado general. Paciente bien hidratada, normocoloreada.
3. Eliminación: No diarrea aunque si aumento del nº de deposiciones y polaquiuria en relación con la ansiedad y estrés. No nauseas ni vómitos.
4. Movilidad / Postura: Imposibilidad para la deambulación en relación con algia importante.
5. Dormir / Descansar: La paciente refiere alteración de la calidad y horas de sueño en relación con el dolor y estrés que le produce éste.
6. Vestirse / Desvertirse: La paciente presenta gran dificultad a la hora desvestirse la ropa de las EEII.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones. Afebril.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: La paciente presenta dificultad para la realización del baño en relación con dolor de la articulación siendo aseada estos últimos días x hija en cama.
9. Evitar peligros: La paciente refiere esta última semana incapacidad para la realización de las ABVD en relación con dolor muy importante a la hora de la deambulación lo cual le genera un grado de ansiedad extremo y miedo acentuado por su patología cardiaca.
La paciente presenta aumento de riesgo de caída y lesión por deambulación incorrecta en relación por miedo al dolor.
10. Comunicación / Relaciones sociales: La paciente presenta un grado de irritabilidad y ansiedad importante en relación con dolor.
11. Valores / Creencias: Paciente religiosa no practicante, sin alteraciones.
12. Autorrealización: La paciente presenta autoestima baja al tener que pedir ayuda a sus hijos estos últimos días. Persona completamente autosuficiente hasta esta semana.
13. Entretenimiento: La paciente refiere no haber ido a gimnasia ni piscina en el último mes relacionado con dolor invalidante.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p irritabilidad
	00032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad m/p taquipnea
	00124 - Desesperanza r/c prolongada restricción de la actividad que crea aislamiento m/p imposibilidad para la deambulación
	00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p imposibilidad para desvestirse
	00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p encamamiento
	00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad m/p miedo a la movilizacion
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p ansiedad y estres por dolor

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Irritabilidad Inquietud

1208 - Nivel de depresión

Insomnio

1910 - Ambiente seguro del hogar

Espacio para desplazarse con seguridad por la vivienda

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Se baña Higiene

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada Higiene personal alterada Alteración de la eliminación intestinal

1308 - Adaptación a la discapacidad física

Se adapta a limitaciones funcionales

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

1205 - Autoestima

Aceptación de las propias limitaciones

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

El control del dolor con la analgesia pautada en urgencias ha sido fundamental para la mejoría de todas las esferas( psico-bio-social ) del paciente hasta la programación de su IQ.