Caso clínico Nº MQ-000555

Caso clínico Nº MQ-000555
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Publicado por EVA Mª MARTIN CALVO el 28/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000555

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 80 años Profesión: Cocinera jubilada País: España

Motivo de consulta: Mujer de 80 años que ingresa de forma programada en la unidad de ortopedia, con el diagnóstico de coxartrosis izda., para ser intervenida quirúrgicamente de una prótesis de cadera izda. Tiempo de evolución cuatro días. Antecedentes personales: HTA en tratamiento con enalapril 5 mgr. 1-0-0 Coxartrosis izda en tratamiento con paracetamol 1gr. c /6h y metamizol 575 mgr. si dolor No alergias conocidas Vacunación antigripal en octubre de este año Antecedentes familiares sin interés.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación: Dieta blanda sin sal. Realiza tres ingestas diarias. Ausencia de algunas piezas dentales. No disfagia. Mucosa oral hidratada, sin ulceraciones ni lesiones. Es independiente para esta necesidad.
3. Eliminación: Estreñimiento. Continente de ambos esfínteres. Dependiente de dos bastones y ayuda de una persona para ir al baño.
4. Movilidad / Postura: Movilidad limitada por la intervención y el dolor. Puede levantarse al sillón con ayuda y deambular con dos bastones también con ayuda.
5. Dormir / Descansar: Sueño discontinuo pero reparador.
6. Vestirse / Desvertirse: Dependiente para vestirse y desvestirse.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Dependiente para el aseo .Piel normohidratada. Herida quirúrgica en cadera izda., no rubor, no calor ni exudado. Ligero hematoma perilesional. Vasculo-nervioso positivo.
9. Evitar peligros: Dolor en movimiento, EVA: 6
Dolor e reposo, EVA: 3
Escala Braden: 15
10. Comunicación / Relaciones sociales: Consciente y orientada. Ligera hipoacusia en oído dcho. Es muy positiva y esta contenta con la intervención.
11. Valores / Creencias: Muy creyente, el sacerdote la visita en la unidad
12. Autorrealización: Optimista en su recuperación.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos)
	00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético
	00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético
	00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético
	00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Higiene

0200 - Ambular

Camina con marcha eficaz

2102 - Nivel de dolor

Inquietud Dolor referido

0208 - Movilidad

Movimiento articular Ambulación

Intervenciones NIC

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Determinar el progreso hacia la meta fijada Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función

0226 - Terapia de ejercicios: control muscular

Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función corporal Observar los ejercicios realizados por el paciente para su correcta ejecución Ayudar o animar al paciente a que practique actividades de precalentamiento y relajamiento antes y después del protocolo de ejercicios

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas) Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor