Caso clínico Nº MQ-000560

Caso clínico Nº MQ-000560
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Publicado por ESTIBALIZ NIETO MIGUEL el 29/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000560

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HOSPITALIZACIÓN
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 54 años Profesión: soldador País: España

Motivo de consulta: Varón de 54 años que ingresa en la unidad para intervención quirúrgica programada de revascularización de extremidad inferior derecha. AP : No alergias medicamentosas. No hábitos tóxicos. Independiente para ABVD. HTA y DLP en tto farmacológico. Desde hace un año en control por cirugía vascular en consultas externas por Isquemia arterial grado III. Medicación habitual : Enalapril 20 mgr (1-0-0), Atorvastatina 40 mgr (0-0-1), Paracetamol y Nolotil si precisa por dolor. IQ : Apendicectomía hace 15 años.

1. Respiración: constantes en la normalidad
2. Alimentación / Hidratación: Hábitos saludables, hidratación adecuada. Dieta habitual baja en grasas hiposódica.
3. Eliminación: Hábito intestinal regular, 1 dps/día.
4. Movilidad / Postura: Limitada, no puede caminar mas de 150 mts seguidos sin parar a descansar.
5. Dormir / Descansar: Refiere 4 horas de sueño con descanso tras lo cual precisa analgesia para volver a conciliar sueño.
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal: Afebril al ingreso
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Frialdad y palidez cutánea en extemidad inferior derecha
9. Evitar peligros: Durante los dos últimos meses refiere dolor durante todo el día incrementándose durante la noche, precisando analgesia de forma contínua.
Desde hace dos semanas se encuentra de baja laboral.
Al ingreso refiere temor ante la cirugía, se muestra intranquilo.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Acompañado por familiares al ingreso.
11. Valores / Creencias: No solicita servicio religioso.
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje: Parece conocer todo lo relacionado con su estado de salud.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p inquietud y dificultad para conciliar el sueño
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p dolor verbalizado por el paciente

Resultados NOC

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

1850 - Mejorar el sueño

Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño