Caso clínico Nº MQ-000561

Caso clínico Nº MQ-000561
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Publicado por Mercedes Ibáñez Gómez el 29/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000561

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 48 años Profesión: Dependienta País: España

Motivo de consulta: Paciente mujer de 48 años que ingresa en planta procedente del servicio de urgencias tras caída accidental por las escaleras de su domicilio con diagnóstico de fractura vertebral lumbar L3-L4. Sin antecedentes personales ni familiares de interés. No alergias medicamentosas. Fumadora de 10 cigarrillos/día. No tratamiento habitual.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Reposo absoluto por fractura lumbar
5. Dormir / Descansar: Sueño discontinuo pero reparador
6. Vestirse / Desvertirse: Dependiente para vestirse y desvestirse
7. Temperatura corporal: Afebril
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Dependiente para su higiene por su inmovilidad. Hematoma lumbar. Piel hidratada.
9. Evitar peligros: Dolor EVA:6 ininterrumpido
Ansiedad e irritabilidad por su inmovilidad
10. Comunicación / Relaciones sociales: Consciente y orientada. Actitud positiva respecto a la intervención.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Positiva con respecto a la total recuperación
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p Irritabilidad
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p dificultad para realizar las actividades de autocuidado
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p vervalización del dolor

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Proporciona iluminación adecuada

2102 - Nivel de dolor

Irritabilidad Dolor referido

0208 - Movilidad

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

6490 - Prevención de caídas

Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas)

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes