Caso clínico Nº MQ-000566

Caso clínico Nº MQ-000566
0

Publicado por TANIA MATEO URDIALES el 30/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000566

Enfermedades / Situaciones clínicas

HOSPITALIZACIÓN
ANSIEDAD / ESTRÉS
ÚLCERAS VASCULARES

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 60 años Profesión: Soldador País: España

Motivo de consulta: Paciente de 60 años que viene a la Urgencia refiriendo que hace una semana sufrió un fuerte golpe en la zona tibial de la pierna derecha con el canto afilado de una pieza metálica que estaba soldando. Refiere que la pieza se cayó de la máquina de sujeción. Dice que la herida ha ido a peor y que tiene más dolor. -Antecedentes personales: Talla 170cm. Peso 85kg. Fumador de 1 paquete/día. -Enfermedades: DM (II) insulinodependiente. Hiperlipidemia controlada con dieta y ejercicio. -Alergias: NAMC. .-Antecedentes familiares: DM. -Antecedentes médico/quirúrgicos: Amigdalectomía (1980) TVP (2010) Patología renal en control por especialista (desde 2012).

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Déficit de alimentación durante el ingreso, ya que se niega a comer la comida del centro.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Escaso movimiento del paciente debido al reposo, precisa ejercicios pasivos.
5. Dormir / Descansar: El paciente refiere que tarda una hora en conciliar el sueño y que se despierta por las noches entre 2-3 veces
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Tª de la EID algo elevada.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: La herida mide 2,5 cm y está localizada en la zona tibial de pierna dcha.
No presencia de necrosis, pero escaso tejido de granulación.
9. Evitar peligros: El paciente expresa verbalmente sentirse nervioso e irritado.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Tiene poca familia, le visitan unos sobrinos.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Se ve débil a si mismo por la situación en la que se encuentra, y le crea ansiedad.
13. Entretenimiento: El paciente al ingreso se niega a participar en actividades de entretenimiento.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud: La zona de alrededor de la herida se observa enrojecida y algo caliente
El paciente se muestra algo "nervioso" ante el ingreso hospitalario; no colabora en el momento del aseo, en ocasiones su tono es elevado al expresarse verbalmente.
2. Nutricional / Metabólico: La herida mide 2,5 cm y está localizada en la zona tibial de pierna dcha.
No presencia de necrosis, pero escaso tejido de granulación.
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Escaso movimiento del paciente debido al reposo.
5. Reposo / Sueño: El paciente refiere que tarda una hora en conciliar el sueño y que se despierta por las noches entre 2-3 veces.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones
7. Autopercepción / Autoconcepto: Se ve muy débil a sí mismo por el estado en que se encuentra y le crea ansiedad.
8. Rol / Relaciones: Tiene poca familia, le visitan unos sobrinos.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: El paciente expresa sentirse nervioso, y también lo demuestra su tono de voz elevado.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p cansancio durante el día	1º día	4º día
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p expresiones verbales que demuestran nerviosismo e irritabilidad	1º día	4º día
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la circulación m/p úlcera vascular	1º día	5º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p expresiones verbales y no verbales de dolor	1º día	4º día

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Irritabilidad

1604 - Participación en actividades de ocio

Elige actividades de ocio de interés

2609 - Apoyo familiar durante el tratamiento

Los miembros de la familia aninan al miembro enfermo

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Muecas de dolor Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

5360 - Terapia de entretenimiento

Ayudar al paciente a elegir actividades recreativas coherentes con sus capacidades físicas, psicológicas y sociales

4066 - Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa

Animar al paciente a realizar ejercicios de series de movimientos pasivos o activos, en especial de las extremidades inferiores, mientras esté en cama Examinar los miembros inferiores en busca de solución de continuidad del tejido Realizar una valoración global de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, recambio capilar, color y temperatura)

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

El paciente ha evolucionado favorablemente en todos los sentidos, tanto a nivel físico como emocional.
La intervenciones NIC propuestas se han cumplido a diario y nuestros objetivos NOC derivados de los diagnósticos NANDA, han sido alcanzados.