Caso clínico Nº MQ-000567

Caso clínico Nº MQ-000567
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Publicado por AMAYA SEVIGNE ITOIZ el 29/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000567

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HIPERTERMIA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 50 años Profesión: trabajador de la banca País: España

Motivo de consulta: Varón de 50 años que acude a urgencias por repentino e intenso dolor de cabeza, incapaz de expresar con palabras lo que le sucede, camina con dificultad, y presenta en la exploración pupilas asimétricas. Se le diagnostica un ACV de origen isquémico. El paciente es totalmente independiente para las actividades de la vida diaria. Antecedentes personales: Intervenido de una fractura de cubito y radio de brazo dcho hace 10 años, Hipertensión Arterial y colesterolemia. No alergias conocidas. No toma medicación. Hábitos tóxicos: bebedor ocasional de alcohol , fumador de 30 cigarros/día. Constantes a su ingreso: T/A: 195/135mm HG, frecuencia cardiaca 100 lpm, temperatura 38 ºC, saturación de oxigeno 97%.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura: Le cuestas deambular, va caminando con dificultad. No mantiene el equilibrio
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse: Incapaz de prepararse la vestimenta y vestirse.
7. Temperatura corporal: Temperatura corporal mas alta de lo normal, 38ºC, cefalea.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Incapaz de afrontar su Hipertensión arterial y ponerle remedio.
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p deambulación con dificultad, problemas de equilibrio
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p repentino e intenso dolor de cabeza
	00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p una temperatura de 38ºC
	00024 - Perfusión tisular inefectiva: cerebral r/c la interrupción del flujo arterial. m/p anomalias del habla, cambios en las reacciones pupilares, cambios en la respuesta motora, alteración delestado mental
	00069 - Afrontamiento inefectivo r/c aumento de la tensión arterial m/p ausencia de control de la tensión, no tomar la medicación pautada para el control de la misma.

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido expresiones orales de dolor expresiones faciales de dolor

0208 - Movilidad

Movimiento articular

0800 - Termorregulación

Cefalea Hipertermia

0909 - estado neurologico

función neurológica: conciencia función neurológica: control motor central tamaño pupilar

1300 - aceptación: estado de salud

Intervenciones NIC

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Determinar el progreso hacia la meta fijada Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función

0226 - Terapia de ejercicios: control muscular

Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función corporal Observar los ejercicios realizados por el paciente para su correcta ejecución Ayudar o animar al paciente a que practique actividades de precalentamiento y relajamiento antes y después del protocolo de ejercicios

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas y no farmacológicas) que faciliten el alivio del dolor.

3900 - Regulación de la temperatura

Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada Observar el color y la temperatura de la piel Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, si procede

2620 - monitorizacion neurológica

comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas vigilar el nivel de conciencia vigilar las tendencias en la escala glasgow vigilar los signos vitales: temperatura, presión sanguínea, pulso y respiraciones. comprobar el estado respiratorio: frecuencia, profundidad, forma y esfuerzo

0910 - inmovilización

facilitar ejercicios de extensión muscular para preparar los músculos y las articulaciones para aumentar o mantener la flexibilidad corporal

5230 - aumentar el afrontamiento

valorar la comprensión del proceso de enfermedad. alentar al paciente a tomar la medicación para su mejora. evaluar la capacidad del paciente para tomar la medicación. proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico. determinar el riesgo del paciente para hacerse daño.

Discusión del caso clínico

El paciente fue dado de alta a las dos semanas de su ingreso, con avanzada mejoría del habla y el movimiento de las extremidades. Actualmente sigue acudiendo a rehabilitación para alcanzar una total recuperación.