Caso clínico Nº MQ-000569

Publicado por Eva María Solana Abril el 30/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000569

  • DOLOR AGUDO
  • HOSPITALIZACIÓN
  • ANSIEDAD / ESTRÉS

Sexo: Mujer Edad: 70 años Profesión: jubilada de un taller de costura. País: España

Motivo de consulta: mujer que acude a urgencias por cuadro de opresión torácica que tuvo en su domicilio mientras hacía la cama. A su llegada a urgencias tiene dolor mucho más disminuido pero lo describe perfectamente como algo inusual en su vida, lo que le produce intranquilidad. Llega a la planta de cardiología tras ser valorada en urgencias con diagnóstico de SCASEST para su estudio. A su llegada hacemos la valoración de enfermería. Antecedentes: No alergias medicamentosas ni de otro tipo. Es hipertensa como enfermedades actuales. Fue operada de síndrome del túnel carpiano cuando tenía 39 años en ambas manos y de un quiste sebáceo en la rodilla derecha. Toma valsartán de 80 un comprimido en el desayuno todos los días. Dos embarazos a término con niños sanos y un aborto. Nunca ha recibido trasfusiones de sangre. No reconoce ningún hábito tóxico. Vacunada correctamente según el calendario. Dice que todos los años va a que se le administre la vacuna antigripal. Su padre murió de infarto cuando ella tenía 40 años, su madre viva (90 años) sin enfermedades relevantes.

  • 1. Respiración: T/A 145/83. F.C 80 rítmico. 18 respiraciones por minuto, eupneica.
  • 2. Alimentación / Hidratación: sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Hace una deposición cada uno o dos días. No tiene problemas en cuanto a la eliminación urinaria.
  • 4. Movilidad / Postura: Ella se moviliza en su rutina diaria con total normalidad.
  • 5. Dormir / Descansar: Dice dormir bien aunque verbaliza que "ahora seguro que no duermo bien aquí en el hospital, en urgencias no he podido dormir nada".
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
  • 9. Evitar peligros: La presión y dolor en el pecho que tuvo le duró 5 minutos y fue un dolor continuo que cedió espontáneamente tras estar sentada en la cama. Desde que llegó a urgencias nota un dolor parecido aunque mucho menor (EVA de 1). Esto que le ha pasado le provoca nerviosismo, manifestando preocupación por si su corazón está afectado o no. Teme incluso por su vida en un futuro próximo ya que su padre falleció de un infarto.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Vive sola y tiene una hermana que vive en Madrid. Está de camino al hospital para acompañarla en este ingreso, también está jubilada como ella.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Le gustan los pasatiempos y leer libros.
  • 14. Aprendizaje: Espera que le hagan las pruebas para saber exactamente si tiene algún problema cardiaco y cómo ha de llevar el tratamiento en caso de que fuera necesario.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00132 - dolor agudo r/c agentes lesivos biológicos m/p expresa dolor
00146 - Ansiedad r/c cambio en el estado de salud m/p expresa preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales
00198 - Trastorno del patrón del sueño r/c compañero de sueño, mobiliario desconocido en el dormitorio. m/p cambio en el patrón normal del sueño

Resultados NOC

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

Intervenciones NIC

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama Comentar con el paciente y familia técnicas para favorecer el sueño

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante Crear un ambiente que facilite la confianza

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Realizar una valoración exahustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.

En el caso que nos ocupa, la paciente muestra preocupación por una situación que para ella es nueva y, a la vez, conocida debido a la muerte de su padre. La ansiedad que le provoca es algo muy a considerar debido a que ha de ser controlada para que no empeore su situación. A parte de esto, el hecho de "verse" en un hospital no ayuda para nada a tener un sueño suficiente y reparador, cosa importante. En el caso de un síndrome coronario, hemos de vigilar muy estrechamente el dolor que la paciente tiene y cómo es su evolución, lo que determinara la progresión del problema sin duda alguna.



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