Caso clínico Nº MQ-000571

Caso clínico Nº MQ-000571
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Publicado por Estela Rodriguez Rodriguez el 30/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000571

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HOSPITALIZACIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 83 años Profesión: jubilado País: España

Motivo de consulta: Varón ingresado en la unidad de cirugía ortopedica intervenido de fractura de femur izquierdo, tras caida casual hace dos días en vía pública

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación: refiere que le cuesta hacer deposición en la cama y que lleva dos días sin hacer.
4. Movilidad / Postura: El paciente no puede cambiar solo de postura, refiere tener miedo de luxar la cadera y refiere dolor.
5. Dormir / Descansar: refiere que le cuesta dormir por al noche por dolor
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: precisa ayuda total para la realización de la higiene diaria y cambio postural
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, y/o entre otros factores m/p no sigue su patrón intestinal habitual
	00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p refiere no tener sueño reparador.
	00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p precisa ayuda total
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p durante las primeras 24h permanecerá en cama
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p male estar, no duerme, no puede cambiar solo de postura

Resultados NOC

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Higiene Come

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

Intervenciones NIC

0450 - Manejo del estreñimientoimpactación

Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones

1850 - Mejorar el sueño

Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresor(es) de la fase REM Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño

1800 - Ayuda al autocuidado

Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

El paciente al alta no presentó estreñimiento ya que acompañado por la familia y con dispositivo de ayuda para andar llegó hasta el w.c. donde realizaba la higiene y aseo personal diariamente. no referia dolor, controlado con analgesia pautada. realizaba correctamente los ejercicios de movilización articular enseñados en planta. Se le entrega hoja de continuidad de cuidados par retirada de grapas en ambulatorio y cita con rehabilitación.