Caso clínico Nº MQ-000572

Caso clínico Nº MQ-000572
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Publicado por Ana Mª Valverde Rey el 30/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000572

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ESTREÑIMIENTO
DOLOR CRÓNICO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 81 años Profesión: Cocinera País: España

Motivo de consulta: Patrocinio refiere sentirse enferma, debido a que según palabras de la propia paciente, “sus huesos no le dejan andar”, ella opina que tiene “mala salud”. Siempre había gozado de buena salud, hasta hace unos meses que debido a la artrosis (que sufre desde hace años), casi no puede salir de casa, situación que, según ella, empeora en invierno.

1. Respiración: eeeeee
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: debido a la artrosis (que sufre desde hace años), casi no puede salir de casa, situación que, según ella, empeora en invierno.
Está operada de cataratas en el ojo izquierdo, la intervención no tuvo el resultado esperado, por lo que ha de llevar una lentilla en dicho ojo, que le pone su hijo todos los meses.
Se vacuna todos los años de la gripe.
No tiene alergias conocidas, ni a medicamentos ni a alimentos,
2. Nutricional / Metabólico: sin alteraciones
3. Eliminación: El patrón de eliminación intestinal está alterado, hace deposición cada tres o cuatro días. Las heces son duras y escasas, que le cuesta esfuerzo expulsar, esto le produce una gran molestia
4. Actividad / Ejercicio: Patrocinio no realiza ningún tipo de ejercicio, tan solo pasea por la casa con cierta dificultad y apoyándose en algún mueble o las paredes
Tensión Arterial (T.A.): 170 / 85 mm Hg.
Frecuencia Cardiaca (F.C.): 84 l.p.m.
Frecuencia Respiratoria (F. R.): 18 r.p.m.
Pulsos pedios: normales.
5. Reposo / Sueño: sin alteraciones
6. Cognoscitivo / Perceptual: Dolor en las articulaciones debido a la artrosis que padece
está operada de cataratas en ojo izquierdo, tiene que ponerse una lentilla todos los meses, porque la intervención no resultó favorable. Por el ojo derecho ve más o menos bien
La paciente tiene un buen nivel de conciencia y esta orientada en tiempo y espacio
7. Autopercepción / Autoconcepto: sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Patrocinio vive sola,
La paciente opina que su hijo antes venia más a verla, ahora viene un ratito y se va. A pesar de todo es su hijo quien colabora con ella, y se encarga de poner la lentilla a la paciente.
La única hermana que tiene, viene a verla muy de tarde en tarde,
Dispone del servicio de Teleasistencia, que le llaman a menudo para hablar con ella y saber como se encuentra
9. Sexualidad / Reproducción: Ha tenido dos embarazos
Menarquia a los 12 años. Menopausia a los 55 años.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Le preocupa el cambio que ha sufrido su vida, desde que a penas puede caminar, por su artrosis, también le preocupa que su familia no venga a verla
11. Valores / Creencias: Le preocupa la muerte, pero sobretodo tiene miedo a morir sola,

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00038 - Riesgo de traumatismo r/c problemas de equilibrio y/odisminución de la coordinación muscular
	00133 - Dolor crónico r/c incapacidad física crónica y/o incapacidad psicosocial crónica m/p expresiones de dolor con el movimiento
	00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, hemorroides, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, deshidratación, malos hábitos alimentarios y/o entre otros factores m/p heces escasas y duras cada 3 / 4 días
	00053 - Aislamiento social r/c ausencia de relaciones significativas M/P la verbalización de la propia paci m/p la verbalización de la propia paciente que dice: “no tengo el cariño de mi hijo, nuera y nietos”, “me siento muy sola”.

Resultados NOC

1910 - Ambiente seguro del hogar

Espacio para desplazarse con seguridad por la vivienda

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0208 - Movilidad

Movimiento articular Ambulación

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento Dolor con el paso de las heces

Intervenciones NIC

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Ayudar al paciente a construir un ambiente más seguro (remitirse a asistencia para el hogar) Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas)

5270 - Apoyo emocional

Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes