Caso clínico Nº MQ-000573

Caso clínico Nº MQ-000573
0

Publicado por JOSE IGNACIO VICENTE GONZÁLEZ el 30/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000573

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HIPERTERMIA
NÁUSEAS Y/O VÓMITOS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 45 años Profesión: Informático País: España

Motivo de consulta: Varón de 45 años que ingresa en la unidad desde urgencias con el diagnóstico de Pancreatitis aguda. Llega acompañado de su mujer. Enfermedad actual: Acude a urgencias por presentar desde hace 24-48 horas, cuadro de dolor en epigastrio que irradia a espalda, acompañado de vómitos y aumento de temperatura de 38,7 ºC.. TA 166/95 y FC 109 x´. Sin cambios en el patrón intestinal. Orina colúrica. - Trae SNG conectada a bolsa, en tratamiento con sueroterapia. - Actualmente refiere dolor controlado con analgesia pautada Antecedentes personales: - No diabetes - No alergias conocidas - HTA en tto. (enalapril 10 mg 1-0-0) - No otros antecedentes médico-quirúrgicos de interés

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Se encuentra con nauseas y vómitos debido a la ingesta de sólidos y líquidos. Se encuentra en dieta absoluta y con sueroterapia.
3. Eliminación: Orina colúrica, niveles de los electrolitos dentro de los rangos normales.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Temperatura de 38,7 º C
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Refiere dolor tipo cólico en epigastrio que se irradia a espalda (EVA 8), que precisa analgesia c/4 horas con afectación del sueño.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos)	1º mañana	5º tarde
00214 - Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad	1º mañana	5º tarde
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores	1º mañana	5º tarde
00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c pérdidas excesivas a través de vías normales (vómitos)	1º mañana	5º tarde

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Frecuencia de los vómitos

0800 - Termorregulación

Hipertermia

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

1800 - Ayuda al autocuidado

Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede

4120 - Manejo de líquidos

Administrar terapia i.v. según prescripción Administrar líquidos, si procede

Discusión del caso clínico

A las 48 horas de su hospitalización se produce una disminución de náuseas y de débito por lo que se decide retirar la SNG. Tras tres días se observa una mejoría de la sintomatología tras adminsitración de analgesia y antibióticos. En el tercer día se comienza con dieta oral progresiva siendo por el paciente bien tolerada. Al quinto día se decide dar el alta, con las recomendaciones dietéticas, analgesia si precisa y consulta con el especialista.