Caso clínico Nº MQ-000579

Caso clínico Nº MQ-000579
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Publicado por MARIA DELIA ARNAIZ CALZADA el 30/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000579

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HIPERTERMIA
ENCAMAMIENTO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 45 años Profesión: Profesor País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en la planta de Medicina Interna tras haber venido a la Urgencia . Refiere fiebre de diez días de evolución , alcanzan hasta-do 40,5ºC. Tratado con antibióticos desde hace seis días. Febricula y gran adenopatia inguinal. Anoche, comenzó a notar hinchazón en la EID. Llega a la planta acompañado por familiar, consciente y orientado. Portador de vía periférica, abocath nº 18 en ESD. AP: Probable reacción alérgica a la Amoxicilina, el test de alergia dio negativo. Fumador de 5c/d. No bebedor. Niega consumo de otros tóxicos. VIH negativo.Hepatitis C, sin controlar en la actualidad. Tto habitual: Metadona 20 ml por la mañana.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Presenta buen estado general
3. Eliminación: Sin alteración
4. Movilidad / Postura: Reposo absoluto por OM
5. Dormir / Descansar: Sueño alterado a causa de la hipertermia
6. Vestirse / Desvertirse: Autonomía para ambas actividades
7. Temperatura corporal: Somnolencia causada por la hipertermia
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Piel íntegra
9. Evitar peligros: Buena respuesta al tratamiento analgésico.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p dificultad para mover la EID
	00214 - Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad m/p irritabilidad
	00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p dificultad para conciliar el sueño

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Irritabilidad

2010 - Estado de comodidad: física

Temperatura corporal

0800 - Termorregulación

Somnolencia

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor

Intervenciones NIC

4104 - Cuidados del embolismo: periférico

Administrar medicación anticoagulante, si procede

2390 - Prescribir medicación

Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicación antipirética, si procede Observar el color de la piel y la temperatura

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles)

Discusión del caso clínico

El paciente aunque ha mejorado desde el día del ingreso, está controlado en lo que se refiere al dolor y la temperatura. Está pendiente de la realización de pruebas diagnósticas.