Caso clínico Nº MQ-000580

Caso clínico Nº MQ-000580
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Publicado por Celia Muro Lopez el 31/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000580

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
DISNEA AGUDA
HOSPITALIZACIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 60 años Profesión: Transportista País: España

Motivo de consulta: Varón de 60 años que ingresa en la planta de MI por el servicio de urgencias por presentar aumento del trabajo respiratorio, utilización de músculos accesorios, fiebre y expectoración muco-purulenta desde las ultimas 48 horas. En urgencias es canalizada una vía venosa periférica, se le infunde suero fisiológico y se le administra oxígeno por mascarilla. Llega a planta acompañado de su esposa, consciente, orientado, intranquilo, palidez de piel y estado de las mucosas. Signos vitales: TA 150/90, FC 100 lpm, Tª 38º, FR 30 rpm. AP: disminución ruidos respiratorios en ambos pulmones, roncus y sibilancias diseminadas. AC: sin interés. Viene con el tratamiento médico pautado y exploraciones complementarias realizadas en urgencias. AP: EPOC (diagnosticado hace 5 años con un plan terapéutico consistente en fisioterapia respiratoria y tratamiento farmacológico sintomático ), ex-fumador desde hace 2 años (fumaba 2 paq cigarillos/día durante 35 años), bebedor social de cerveza. Sin alergias medicamentosas.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Refiere respiración más jadeante de lo habitual con incapacidad para controlar los síntomas con las terapias descritas.
Se queja de aumento de la tos con dificultad para expectorar.
Refiere fiebre de 38º.
2. Nutricional / Metabólico: Refiere incapacidad para comer y digerir por falta de aliento.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Actividad / Ejercicio: Se queja de falta de aliento al mínimo esfuerzo, incluso en las tareas de la vida cotidiana. Ha tenido que dejar de trabajar.
5. Reposo / Sueño: Comenta que duerme con dos almohadas y presenta ataques de respiración jadeante y tos que se alivian con expectoración de secreciones.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones.
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Se muestra decepcionado e impotente ante la evolución de la enfermedad.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p episodios de tos y disnea nocturna.
	000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p el aumento del trabajo respiratorio.
	00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aereas, alergia en vías aéreas y /o asma m/p tos y expectoración dificultosa.
	00092 - Intolerancia a la actividad r/c la falta de aliento m/p evitar la actividad física

Resultados NOC

0004 - Sueño

Horas de sueño Calidad del sueño

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos Asfixia

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Ortopnea Disnea de esfuerzo

1811 - Conocimiento: actividad prescrita

Nivel actividad habitual Episodios disnea durante la actividad

Intervenciones NIC

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia Controlar la respuesta antes, durante y después del ejercicio

1850 - Mejorar el sueño

Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño Medidas de higiene bronquial antes de acostarse

3390 - Ayuda a la ventilación

Mantener una vía aérea permeable Usar un espirómetro incentivo

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar broncodilatadores, si procede Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea