Caso clínico Nº MQ-000598


Publicado por Sonia Corral lopez el 28/02/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000598

  • ASTENIA
  • DISNEA AGUDA
  • HOSPITALIZACIÓN

Sexo: Hombre Edad: 76 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente de 76 años que acude a urgencias por EPOC con exacerbación e insuficiencia respiratoria hipercápnica.

  • 1. Respiración: Vias respiratorias con sibilancias,taquipnea y saturación de oxigeno bajas. Se realiza gasometría arterial en la que se determina acidosis respiratoria e insuficiencia hipercapnica.
  • 2. Alimentación / Hidratación: A su ingreso pesa 74 kg y mide 1,60cm, tiene edemas en extremidades inferiores y cianosis en los dedos de las manos. En su domicilio no lleva una dieta equilibrada, abusa de hidratos de carbono y grasas. Manifiesta que si sigue las recomendaciones de los médicos no comería de nada. También refiere dificultad en la masticación por perdida de piezas dentales.
  • 3. Eliminación: Ritmo intestinal normal. Aspecto y consistencia normales. En estudio por probable nefropatía diabética con función renal estable. Ligera perdida de orina cuando tiene ataques de tos.
  • 4. Movilidad / Postura: Dependiente para las ABVD. Disnea habitual a pequeños esfuerzos, por lo que se pasa todo el día sentado en el sillón.
  • 5. Dormir / Descansar: Descanso no reparador, se despierta muchas veces a la noche,precisa de varias almohadas para descansar,ortopnea. Se levanta habitualmente cansado.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Dependiente, le ayuda su cuidadora habitual. Se cansa mucho. Suele utilizar ropa cómoda.
  • 7. Temperatura corporal: Manifiesta tener siempre frio. Durante la estancia en el hospital afebril.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Presenta aspecto cuidado e hidratado de la piel. Se ducha 4 veces por semana. su higiene bucal es incorrecta, precisa ayuda de la cuidadora. Porta vía venosa perferica por difícil acceso venoso.
  • 9. Evitar peligros: Consciente y orientado. Atiende a las explicaciones que se le proporcionan. Refiere estar angustiado por su estado de salud y que siente que le queda poco tiempo de vida. Continua fumando porque es el único placer que tiene junto con la comida.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Conserva todos los sentidos. Demanda constante de atención. Se define como una persona introvertida, su único apoyo es la cuidadora, pero ella no es su familia.
  • 11. Valores / Creencias: Católico no practicante.
  • 12. Autorrealización: Pensionista. Trabajo en sector de automoción como mecanico.Siempre estaba rodeado de grasa. Ahora se encuentra invalido.
  • 13. Entretenimiento: Desde su enfermedad apenas sale, sólo para ir al medico. Se cansa sobremanera y no le gusta salir con el oxigeno a la calle. No tiene familiares cerca en los que apoyarse. Esta solo.
  • 14. Aprendizaje: Estudios de mecanico,capacidad de comprensión normal. Conoce el diagnostico pero no muestra interés por los cambios que deberá hacer al alta. No realiza bien la técnica de los inhaladores.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00146 - Ansiedad r/c amenaza de muerte m/p gran dificultad respiratoria 1º mes 1º mes
00092 - Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada m/p disnea,aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria anormales en respuesta a la actividad 1º mes 2º mes
00004 - Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos 1º mes
00095 - Alteracion del patron del sueño r/c disnea,ortopnea m/p múltiples despertares y descanso no reparador 1º mes 2º mes
00078 - Manejo inefectivo del régimen terapeutico r/c déficit de conocimientos,complejidad reg. terapeutic m/p conductas no apropiadas o adaptativas y verbalizaciones del propio paciente 1º mes 3º mes

Resultados NOC

1902 - Control del riesgo

Reconoce cambios en el estado de salud

1061 - Conducta de cumplimiento.Verbalizaran signos y sintomas de alerta de agravamiento de la enfermedad.

Confianza en el profesional sanitario Comunica seguir la pauta prescrita

1813 - Conocimiento: régimen tarapeutico.Conocerá los medicamentos a administrar,efectos secundarios

Comunia seguir la pauta prescrita

0003 - Descanso

Calidad del descanso Tiempo de descanso

0004 - Sueño

Calidad del sueño Horas de sueño

0005 - Tolerancia a la actividad

Esfuerzo respiratorio despues de caminar

0403 - Estado respiratorio: Ventilacion

Disnea de reposo

0402 - Estado respiratorio: Intercambio gaseoso

Saturacion de oxigeno

0410 - Estado respiratorio:Permeabilidad vias respiratorias.

Cianosis

2002 - Bienestar

1608 - Control de sintomas

0300 - Autocuidados: Actividades de la vida diaria

Intervenciones NIC

3350 - Monitorizacion respiratoria

Mediante el control de la Saturación de O2 que deberá ser superior o cercana al 90% . Control del estado mental del paciente, sopor y agitación son indicativos de hipoxemia

2300 - Administracion de medicación

Broncodilatadores agonistas beta2,metilxantinas,anticolinergicos y esteroides en nebulización. Usar corticoides por su efecto antiinflamatorio y regulador mucociliar. Se debe controlar la glucemia del paciente.

3320 - Oxigenoterapia

El objetico el corregir la hipoxemia aunque haya riesgo de elevar la hipercapnia, porque la anterior tiene mayor riesgo de sufrir parada cardiorrespiratoria.

03140 - Manejo de las vias aereas

Si el paciente presenta criterios clínico-gasométricos de gravedad se podrá realizar intubación endotraqueal y ventilación mecánica.

0180 - Manejo de la energia

Enseñar al paciente a marcar el ritmo de sus actividades diarias según su ciclo respiratorio.

1803 - Ayuda en los autocuidados: Alimentacion

Fomentar el descanso antes de comer. Uso de gafas nasales. Evitar beber una hora antes de las comidas. Suplementos nutricionales para aumentar la energía.

1804 - Ayuda en los autocuidados:Aseo/eliminacion

1802 - Ayuda en los autocuidados: vestir/arreglo personal

1801 - Ayuda en los autocuidados: baño/higiene

Mantendrá una higiene adecuada y se mostrara satisfecho personal.

1850 - Fomentar el sueño

Aconsejar medidas para el descanso nocturno: infusiones, ambiente tranquilo, temperatura adecuada. Evitar ingestas copiosas una hora antes de ir a dormir.

4360 - Modificacion de la conducta:Evitar habitos insanos como el tabaco

Identificar la conducta que ha de modificarse

4470 - Ayuda en la modificación de si mismo: Deshabituacion del habito tabaquico

Establecer una relación terapéutica basada en confianza y en la empatía.

5510 - Educacion sanitaria

Evaluar el nivel de conocimientos del paciente con el proceso de enfermedad. Comentar los cambios en el estilo de vida que serán necesarios y educarle en una nutrición correcta. Enseñanza sobre los medicamentos prescritos, propósito y acción. Instruirle en cuanto a dosis, duración, y forma correcta de administración. Educar al cuidador ocasional en las conductas a seguir.

6540 - Control de infecciones: Vigilancia de signos y sintomas de infeccion y del punto de insercion.

Precauciones universales, instruir al paciente acerca de los signos de infección. Mantener una técnica aséptica en la manipulación de catéteres.

2240 - Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso periferico

Cambiar sistemas, dispositivos y tapones según protocolo. Curar con antisépticos el punto de inserción de los catéteres. Vigilar la permeabilidad de accesos venosos. Cambiar apósitos de protección según protocolo. Observar el estado de piel: tumefaccion,eritema,fiebre

6482 - Manejo ambiental comfort

5270 - Apoyo emocional

4350 - Manejo de la conducta

5602 - Enseñanza: Proceso de enfermedad

1800 - Ayuda al autocuidado