Caso clínico Nº MQ-000600


Publicado por LAURA MACHO VARONA el 02/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000600

  • DOLOR AGUDO
  • LESIONES ANALES
  • PACIENTE ANTICOAGULADO

Sexo: Hombre Edad: 64 años Profesión: Prejubilado País: España

Motivo de consulta: Acude a la consulta del Centro de Salud por dolor e inflamación en zona perianal, y en ocasiones expulsión de heces con sangre y contenido purulento al defecar. Pico febril los dos días anteriores. Ha tomado analgésicos c/8h (Paracetamol 1gr), pero el dolor no ha cedido, y la inflamación ha aumentado, palpándose endurecimiento y tumefacción en cara interna de la nalga derecha. Ritmo intestinal con tendencia al estreñimiento. Tras la exploración física, se diagnostica un Absceso Perianal. Se pauta tto con antiinflamatorios y antibioterapia de amplio espectro, y realización de baños de asiento c/8h y tras deposición, con agua templada y povidona iodada. Si el dolor no cede y no baja la inflamación en las próximas 48h, se derivará al servicio de cirugía de urgencias, para desbridamiento quirúrgico. Antecedentes personales: - Alergias: metamizol magnésico. - Neoplasia de esófago en 2002. - IAM. - ACFA. - Ulcus duodenal. - Ex-fumador. - Bebedor moderado. Tratamiento habitual: - Sintrom SPL. - Omeprazol 40mg c/24h VO - Bisopropol 10mg c/24h VO - Torasemida 5mg c/24h VO Antecedentes familiares: - Enfermedades cardiovasculares. - Enfermedades respiratorias.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación: Déficit en la ingesta de alimentos ricos en fibra, favoreciendo el estreñimiento.
  • 3. Eliminación: Tendencia al estreñimiento, evitando el momento de la defecación, por el temor al dolor.
  • 4. Movilidad / Postura: Dificultad para sentarse, por el dolor producido por la compresión de la zona afectada.
  • 5. Dormir / Descansar: Debe dormir de costado, evitando el decúbito supino por la compresión de la zona afectada.
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal: Hipertermia provocada por la infección.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Absceso de 5cm x 3cm, endurecido, tumefacto, sin posibilidad de valorar extensión interna tras exploración visual. Se observa una zona recién epitelizada, aunque el paciente refiere que al limpiarse tras defecar, a veces mancha con débito hemato-purulento. Imposilibidad de detectar fistulizaciones con la exploración visual.
  • 9. Evitar peligros: El dolor afecta al paciente en sus actividades de la vida diaria, resultándole doloroso el acudir al baño, o sentarse. Con la aparición de la fiebre, refiere mareos. Al sangrar por la apertura del absceso, el tiempo de sangrado se alarga por la toma de los anticoagulantes orales.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: El paciente ha disminuido sus salidas de casa, ya que teme que sus relaciones sociales se vean afectadas (dolor, imposibilidad de permanecer mucho rato sentado, miedo de manchar la ropa interior y exterior, ...).
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización: El paciente refiere sentirse mal por la situación que sufre.
  • 13. Entretenimiento: El paciente ha dejado de realizar ciertas actividades de ocio, por el dolor que sufre con ciertos movimientos.
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: Signos de infección estable como la elevación de la temperatura están presentes. El paciente refiere un nivel de dolor de 8 sobre 10, en los momentos más álgidos.
    Revisado el último control de anticoagulación, el INR está dentro de los parámetros normales.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Tamaño de la lesión, tras revisión visual, 5cm x 3cm. Zona empastada, luego enrojecimiento se extiende hasta 7cm x 5cm. No evidencias de fistulización a simple vista. En el momento de la consulta, no hay secrecciones (aunque el paciente afirma que sí expulsa un débito hemato-purulento).
  • 3. Eliminación: Estreñimiento, debido a la ingesta escasa de alimentos ricos en fibra, y el dolor provocado por el absceso a la hora de defecar.
  • 4. Actividad / Ejercicio: Disminución de la actividad diaria por el dolor.
  • 5. Reposo / Sueño: Dificultad para conciliar el sueño en decúbito supino.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Nivel de dolor de 8 sobre 10, según el paciente. Cada vez cuesta más controlar el dolor con el analgésico oral (Paracetamol 1gr VO c/8h).
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: El paciente refiere nerviosismo y ansiedad por la situación que sufre.
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00206 - Riesgo de sangrado r/c efectos secundarios al tratamiento (anticoagulantes) m/p alargamiento del tiempo de sangrado 1º día
00011 - Estreñimiento r/c hemorroides, abceso rectal, fisura rectal o anal, úlcera rectal, estenosis rectal o anal, rectocele, prolapso rectal, úlcera rectal y/o tumores m/p absceso anal 1º día
00015 - Riesgo de estreñimiento r/c hemorroides, abceso rectal, fisura rectal o anal, úlcera rectal, estenosis rectal o anal, rectocele, prolapso rectal, úlcera rectal y/o tumores m/p dolor al defecar 1º día
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivo m/p molestias y dolor cuando se roza la zona afectada 1º día
00004 - Riesgo de infección Defensas primarias inadecuadas (herida) m/p elevación de temperatura y exudado purulento 1º día
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos, factores nutricionales, alteración de la circulación y/o entre otros factores m/p apertura del absceso 1º día
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p al apoyar la zona afectada con superficies, ya sean duras o blandas 1º día

Resultados NOC

0409 - Coagulación sanguínea

Tiempo de protrombina-Tasa Normalizada Internacional (International Normalization Ratio) (TP-INR)*

1902 - Control del riesgo

2102 - Nivel de dolor

Irritabilidad Dolor referido

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada Alteración de la eliminación intestinal

0501 - Eliminación intestinal

Dolor con el paso de las heces

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Secreción sanguinolenta Fistulización Edema perilesional Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

4010 - Precauciones con hemorragias

Instruir al paciente y/o a la familia acerca de los signos de hemorragia y sobre las acciones apropiadas (avisar al cuidador), si se produjeran hemorragias Ordenar al paciente que evite tomar ácido acetilsalicílico u otros anticoagulantes Evitar procedimientos invasivos; si fueran necesarios, vigilar de cerca por si se produce hemorragia Evitar inyecciones (i.v., i.m. o subcutáneas), si procede Proteger al paciente de traumas que puedan ocasionar la hemorragia Realizar estudios de coagulación, incluyendo el tiempo de protrombina (PT), tiempo de tromboplastina parcial (PTT), fibrinógeno, degradación de fibrina/productos de separación y recuento de plaquetas, si procede Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar todas las secreciones para ver si hay presencia de sangre franca u oculta)

0450 - Manejo del estreñimiento/impactación

Sugerir el uso de laxantes/ablandadores de heces, si procede Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación

1750 - Cuidados perineales

Aconsejar y facilitar baños de asiento

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede Escribir la receta, con el nombre del fármaco e incluyendo la dosis y las instrucciones de administración Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

1800 - Ayuda al autocuidado

Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Pasados dos días, el paciente volvió a la consulta; aunque la extensión del absceso había disminuído, el dolor permanecía, y la febrícula, por lo que fue derivado al servicio de Cirugía General, para realización de Desbridamiento Quirúrgico de la Zona Afectada, y la inserción de un drenaje si fuese necesario. Tras la intervención, el paciente seguiría con cobertura antibiótica, y realización de baños de asiento, para facilitar el cierre de la herida por segunda intención.