Caso clínico Nº MQ-000605


Publicado por María del Carmen Lourido García el 03/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000605

  • DOLOR AGUDO
  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • HERIDAS

Sexo: Hombre Edad: 78 años Profesión: Pensionista País: España

Motivo de consulta: Ingresa en la planta de Cirugía vascular tras intervención quirúrgica: amputación supracondilea miembro inferior drcho. Paciente con antecedentes de hipertensión arterial en tto. farmacológico, DM insulinodependiente y EPOC con oxigeno domiciliario 16 horas al dia. Acompañado por familiares, vive con mujer y dos hijos.

  • 1. Respiración: Déficit en oxigenación: precisa oxigenoterapia. Mantiene saturación de oxigeno de 95% con oxigeno gafas nasales a 2 litros
  • 2. Alimentación / Hidratación: Pendiente inicio tolerancia oral tras intervención quirurgica
  • 3. Eliminación: Portador de sonda vesical puesta en qfno.
  • 4. Movilidad / Postura: Déficit movilidad por dolor postoperatorio y amputación extremidad inferior
  • 5. Dormir / Descansar: Valorar control adecuado dolor postoperatorio
  • 6. Vestirse / Desvertirse: valorar capacidad paciente para realizar actividades
  • 7. Temperatura corporal: control ctes. vitales postoperatorias. valorar aumento temperatura como signo infeccion
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valorar herida quirurgica
  • 9. Evitar peligros: Valorar dolor y déficit movilidad
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Valorar autoestima paciente
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización: Valorar grado de adaptacion a la discapacidad fisica
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje: Adiestrar en movimientos, transferencia de cama a silla de ruedas, ejercicios postoperatorios
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p herida quirurgica 1º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p intervencion quirurgica 1º día
00137 - Aflicción crónica r/c experimenta discapacidad crónica m/p amputacion miembro inferior drcho. 1º día
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p amputacion miembro inferior drcho. 1º día
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p amputacion miembro inferior drcho. 1º día
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p herida quirurgica 1º día

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

1308 - Adaptación a la discapacidad física

Se adapta a limitaciones funcionales Modifica el estilo de vida para acomodarse a la discapacidad Expresa verbalmente capacidad para adaptarse a la discapacidad

1205 - Autoestima

Sentimientos sobre su propia persona Aceptación de las propias limitaciones

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Ayudar al paciente a construir un ambiente más seguro (remitirse a asistencia para el hogar) Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Determinar el progreso hacia la meta fijada Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones

6490 - Prevención de caídas

Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

5400 - Potenciación de la autoestima

Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos)

3660 - Cuidados de las heridas

Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario

Postoperatorio de amputación miembro inferior drcho. El paciente es dado de alta con indicación de seguimiento en su Centro de salud, donde vigilaran la correcta evolución de su herida quirúrgica. Ademas, iniciara ejercicios rehabilitación ambulatorios con el objetivo de adaptación de protesis y deambulación.