Caso clínico Nº MQ/1015/1259/1321-001126

Caso clínico Nº MQ/1015/1259/1321-001126
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Publicado por IRENE GARCÍA QUINTANA el 17/12/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/1015/1259/1321-001126

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTENSIÓN ARTERIAL
FRACTURA TOBILLO
ALTERACION MENISCO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 58 años Profesión: Esteticien País: España

Motivo de consulta: Acudimos al domicilio para cura de IQ fractura tobillo izquierdo. Alergias no conocidas. Antecedentes familiares: jaqueca. Vacunación completa. Historia clínica: -Carcinoma epidermoide dedo pie izqdo. -Migrañas/jaqueca (componente familiar). -IQ mioma uterino. -Lesión menisco rodilla dcha. -Ligadura de trompas. -HTA. -Insomnio. -Climaterio. -Dislipemia. Tratamiento farmacológico actual: -Fluvastatina 80 mg 28 comp. v.o. 0-0-1 -Hidroclorotiazida 50 mg 20 comp. v.o. 0.5-0-0 -Ibuprofeno 800 mg 40 comp. v.o. 1-0-1 -Omeprazol 20 mg 28 comp. v.o. 0-0-1 -Paracetamol 1000 mg 40 comp. v.o. 1-1-0-1

1. Respiración: FC: 72 FR: 18 TA: 110/70
Eupneica.
Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Peso: 64 kg Talla: 157 cm IMC:26
Portadora de prótesis dental superior completa y 4 piezas en la inferior.
Dieta tipo en un día normal:
Desayuno: café y pan tostado
Comida: lentejas y filete de pollo
Merienda: yogur
Cena: verduras cocidas.
Refiere tener buen apetito. Sin alteraciones en esta necesidad.
3. Eliminación: Independiente en la eliminación.
1 deposición/día. Dice que tanto el color como la consistencia es normal.
5 micciones/día.
Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Pulsos periféricos presentes, extremidades normocoloreadas.
Actualmente tanto la marcha como el equilibrio están alterados.
Camina con ayuda de muletas, aunque no puede apoyar el pie izquierdo.
Refiere tener bastante dificultad para subir y bajar escaleras.
5. Dormir / Descansar: Horas de descanso/día: 5 o 6
Sueño discontinuo y no reparador.
Padece insomnio, aunque no toma medicación para dormir.
Suele tomar una infusión antes de acostarse aunque refiere dormir mal igualmente.
6. Vestirse / Desvertirse: Últimamente necesita más tiempo para realizar esta actividad.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Presenta dos heridas quirúrgicas: maléolo interno y externo del tobillo izquierdo.
Curamos con ssf, aquacel ag y mepilex.
Como para vestirse, requiere más tiempo para realizar su aseo pero sigue siendo independiente en este aspecto.
9. Evitar peligros: Utiliza gafas por presbicia.
Barreras arquitectónicas: segundo piso sin ascensor y numerosas alfombras en el domicilio.
Actualmente, camina en casa con ayuda de muletas.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Nos cuenta que le enerva pensar en la recuperación y en si podrá volver a caminar como antes, se muestra preocupada porque dice que tiene ya varios problemas en ambas piernas y que no sabe qué le va a pasar.
11. Valores / Creencias: Cuenta que su día a día son su pareja y su hija pequeña, que son las dos personas con las que vive.
Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Trabaja como esteticién en su propia casa. Actualmente de baja por la intervención quirúrgica del tobillo.
13. Entretenimiento: Le gusta salir a pasear, de tiendas y tomar algo con su pareja. Cuenta que ahora casi no puede salir y que “lo lleva muy mal”, que le entristece pasar tanto tiempo en casa
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00153 - Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional
	00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores

Resultados NOC

1201 - Esperanza

Expresión de optimismo

1910 - Ambiente seguro del hogar

Reorganización del mobiliario para reducir riesgos Espacio para desplazarse con seguridad por la vivienda

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

1205 - Autoestima

Aceptación de las propias limitaciones

Intervenciones NIC

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos

5270 - Apoyo emocional

Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza

Discusión del caso clínico

Durante las siguientes visitas al domicilio se evaluará la consecución progresiva de los objetivos planteados.
La persona comentará sus progresos así como las dificultades encontradas en la prevención de riesgos y su evolución en la marcha con las muletas.
Se hará refuerzo positivo de las conductas apropiadas y se animará a la expresión de sentimientos, fomentando el optimismo hacia el proceso de recuperación.
Tras 3 semanas, reevaluar.