Caso clínico Nº MQ/1035-001028

Caso clínico Nº MQ/1035-001028
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Publicado por PATRICIA LOPEZ VILLAFRANCA el 27/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/1035-001028

Enfermedades / Situaciones clínicas

APENDICITIS AGUDA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 27 años Profesión: estudiante País: España

Motivo de consulta: Paciente procedente de la urpa ingresa en planta por IQ de apendicitis laparoscopica. Acude a urgencias con nauseas, vomitos y dolor intenso en epigastrio que irradia a fosa iliaca. No alergias medicamentosas ni alimentarias conocidas. IQ previas: amigdalectomia con 9 años. No habitos toxicos ni medicamentosos ni antecedentes familiares de interes.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación: valorar el estado nutricional y la idoneidad de laingesta de alimentos para cubrir las necesidades metabolicas del paciente.
3. Eliminación: determinar si existe estreñimiento provocado por la inmovilidad o la alteracion de los habitos alimentarios del paciente.
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar: Valorar la calidad y número de horas de sueño, asi como la dificultad para conciliar el sueño durante el ingreso hospitalario
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros: Vigilar la aparicion de signos y sintomas de infeccion. determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duracion del episodio.
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, y/o entre otros factores m/p nula ingesta alimentaria por IQ	1º día	1º día
00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p escasas horas de sueño	1º día	1º día
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p herida quirurgica en zona abdominal	1º día	1º día
00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para ingerir los alimentos, incapacidad para digerir los alimentos, incapacidad para absorber los nutrientes, factores psicológicos, recursos económicos insuficientes y/o factores biológicos m/p baja ingesta de alimentos	1º día	3º día

Resultados NOC

0004 - Sueño

Calidad del sueño

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

1009 - Estado nutricional: ingestión de nutrientes

Ingestión de nutrientes

Intervenciones NIC

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

1100 - Manejo de la nutrición

Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Evitar durante el ingreso cualquier dolor o infeccion derivado de herida quirurgica. Aplicar segun prescripcion medica una tolerancia progresiva hasta llegar a su ingesta calorica habitual. Fomentar el movimiento en ayuda a su recuperacion.