Caso clínico Nº MQ/1088/1321-001353

Caso clínico Nº MQ/1088/1321-001353
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Publicado por M TRINIDAD SALAS VILLALBA el 13/12/2016

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/1088/1321-001353

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTENSIÓN ARTERIAL
COLECISTITIS AGUDA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 50 años Profesión: prejubilada, antes camarera de pisos en hotel. País: España

Motivo de consulta: ANTECEDENTES PERSONALES: Hipertensión arterial, dislipemia, gastritis, ingresos por colecistitis. ALÉRGIA: Nolotil HÁBITOS: fumadora( 10 cigarrillos /dia) MEDICACIÓN: Enalapril 5mg/dia v.o, atorvastatina 20mh/dia v.o, omeprazol 20mg /dia v.o EXPLORACIÓN FISICA: consiente y orientada, sin edemas en mimebros inferiores. TA( 157/90), peso 65 kg, talla 1,63cm. SITUACIÓN CLÍNICA: Paciente que ingresa de forma programada en la unidad de cirugía del hospital para intervención quirúrgica de colecistectomía por laparoscopía. La valoración se realiza en la habitación,el primer día del post-operatorio. El personal de enfermería le ha ayudado en el aseo y cura de herida. La paciente refiere molestias en herida quirúrgica.Al salir de la habitación el acompañante nos cuanta que ha estado llorando y la nota nerviosa.

1. Respiración: sin alteraciones, saturación 98%
2. Alimentación / Hidratación: sin alteraciones
en este momento se encuentra tolerando dieta progresiva, sin nauseas ni vómitos.
esta hidratada con sueroterapia que se retirará cuando tolere dieta normal
3. Eliminación: patrón intestinal e urinario sin alteraciones.
las primeras horas del post operatorio ha necesitado la cuña.
hoy ya se ha levantado al wc con ayuda de enfermería.
4. Movilidad / Postura: el primera dia postoperatorio se ha levantado al wc con ayuda de enfermería, aun se ha cansado y refiere molestias en herida abdominal.
5. Dormir / Descansar: sin alteraciones,
las primeras horas del post operatorio más somnolienta a causa de la anestesia.
6. Vestirse / Desvertirse: autonoma
se ha puesto el camisón del hospital sin ayuda
7. Temperatura corporal: sin alteraciones, afebril. tº 36.8
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: el personal de enfermería le ha ayudado a ir al wc pero se ha duchado sin ayuda.
herida quirúrgica de abdomen y via periferica con buen aspecto.
9. Evitar peligros: en la escala analógica visual , refiere un nivel 5 de dolor.
herida quirúrgica y via periferica sin signos de infección.
10. Comunicación / Relaciones sociales: esta acompañada de un familiar
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: sin alteraciones
13. Entretenimiento: prejuvilada
14. Aprendizaje: la paciente toma perfectamente su tratamiento habitual y sabe para que es.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p verbalizacion de la paciente	1º semana	1º semana
00085 - deterioro de la movilidad física r/c intervención quirúrgica m/p dolor	1º semana	1º semana
Riesgo de infección r/c herida quirúrgica y catéter venoso	1º semana	1º semana
00149 - temor r/c intervención quirúrgica m/p llanto	1º semana	1º semana

Resultados NOC

1210 - Nivel de miedo

Temor verbalizado

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido controlarle dolor y administrar correctamente la analgesia pautada. Es alérgica al nolotil.

0005 - Tolerancia de la actividad

en el plazo de una semana recuperara su capacidad de movilización

mostrara una dismunición del temor y pondra en practica técnicas de relajación.

evitar colonización de herida quirúrgica y cicatrización por 1º intención

Intervenciones NIC

5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad

Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado la intervención quirúrgica . explicar técnicas de relajación. ayudar a que explique su temor, ayudar a mantener ambiente tranquilo. facilitar grupos de apoyo. favorecer la participación en los cuidados para aumentar el control de l situación.

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados. enseñar a levantarse y acostarse. fomentarla colaboración de la familia. explicar beneficios de la deambulación temprana. adaptar entorno fisico( barreras cama, caminador....).

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo determinaremos la intensidad del dolor con escala EVA y la eficacia de la analgesia

6550 - Protección contra las infecciones

Fomentar una ingesta nutricional suficiente Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada realizaremos cura de herida quirúrgica diaria enseñaremos la importancia del lavado de manos al paciente y familia vigilaremos el manchado del opósito

Discusión del caso clínico

La colecistectomia LPS es una intervención quirúrgica que consiste en la extracción de la vesícula biliar con un laparoscopio.
Como cualquier intervención, no esta exento de complicaciones.
Una intervención es una situación estresante, por tanto genera temor,preocupación, limitación de tus AVD por un tiempo, las heridas quirúrgicas tienen riesgo de infección.
Con estas actividades , el apoyo de la familia, la implicación de los pacientes en su autocuidado, con todo ello podemos trabajar en eliminar riesgos.
Las recomendaciones al alta de la opínete serian: curas diaria de herida con antiséptico, vigilar signos de infección, dieta pobre en grasas, evitar coger peso durante un mes.
acudir a consulta para revision.
Podemos aprovechar para informarle de talleres en atención primaria para dejar de fumar.