Caso clínico Nº MQ/10/29/48-000615


Publicado por MARIA CARMEN VAZQUEZ SIGUENZA el 11/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/10/29/48-000615

  • DOLOR AGUDO
  • HERIDAS
  • TRAQUEOSTOMÍA

Sexo: Hombre Edad: 60 años Profesión: albañil jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente que llega a la planta de O.R.L procedente del servicio de reanimación, tras ser intervenido de una laringectomia total más vaciamiento funcional bilateral, más traqueotomia, por carcinoma epidermoide. Antecedentes personales, diabético sin tratamiento, hipertenso pero no acude a revisiones. Fumador de 2-3 puros al día y bebedor de 4-5 chiquitos al día.No alergias conocidas.

  • 1. Respiración: Acumulación y dificultad para la expulsión de secreciones del árbol traqueobronquial.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Mantenimiento de una correcta alimentación por la sonda de nutrición enteral
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
  • 5. Dormir / Descansar: Valorar la importancia del descanso en el paciente.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Vigilar la temperatura como indice de infección.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Determinar las características de la herida (tamaño y localización de la herida, aproximación de los bordes, contusión cutánea circundante, secreción purulente, estado de epitelización, granulación o necrosis, etc.)
  • 9. Evitar peligros: Deteccion precoz de signos y sintomas de infección respiratória por acúmulo de secrecionesDeterminar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor. Determinar las consecuencias que tiene para el paciente el dolor que sufre (absentismo laboral, alteración de la eliminación intestinal, alteración en la concentración mental, alteración de la higiene personal, trastornos de la movilidad, afectación del sueño, etc.).
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Dificultad para expresarse verbalmente
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Valorar la aptitud para expresarse, tanto por escrito como vocalizando.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores m/p herida quirugica 1º día 1º día
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p malestar 1º día
00051 - Deterioro de la comunicación verbal r/c barreras físicas (traqueostomía) m/p manejo para hablar
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c vía aérea artificial m/p cánula del laringectomizado 1º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensias primarias inadecuadas: rotura de la piel y/o procedimientos invasivos m/p por las secreciones 1º día

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

0902 - Comunicación: expresiva

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Tos Capacidad para eliminar secreciones Acumulación de esputos

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor

001010 - Estado de deglución

Controla las secrecciones orales

Intervenciones NIC

4160 - Control de hemorragias

Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones) Aplicar vendaje compresivo, si está indicado

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

4976 - Mejorar la comunicación: déficit del habla

Proporcionar un refuerzo y una valoración positivos, si procede

3180 - Manejo de las vías aéreas artificiales

Iniciar la aspiración endotraqueal, si está indicado Proporcionar una humidificación del 100% al gas/aire inspirado

Los pacientes laringectomizados recientes precisan especial atención al dolor, ingesta alimentaria correcta por sonda enteral y vigilancia de la permeabilidad de la vía aérea.