Caso clínico Nº MQ/10/48/62-000769

Caso clínico Nº MQ/10/48/62-000769
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Publicado por sandra ortiz hernandez el 26/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/10/48/62-000769

Enfermedades / Situaciones clínicas

ANSIEDAD / ESTRÉS
HERIDAS
TRAQUEOSTOMÍA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 63 años Profesión: carpintero País: España

Motivo de consulta: Ingreso procedente de UCPI tras laringectomia total + vaciamiento funcional bilateral por carcinoma epidermoide. A su llegada a planta porta una canula blueline nº8 con balon inflado, SNG, sueroterapia, 2 redones permeables con vacio. Antecedentes personales: Fumador de 2 paquetes diarios, bebedor moderado, HTA, EPOC. No alergias conocidas

1. Respiración: Acumulacion y dificultad para la expulsion de secreciones del arbol traquebronquial
2. Alimentación / Hidratación: Mantener una correcta alimentacion e hidratacion por la sonda de nutricion enteral
3. Eliminación: sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Valorar la calidad y el numero de horas de sueño
6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Control de la temperatura corporal como indicador de infeccion
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Determinar las características de la herida (tamaño y localización de la herida, aproximación de los bordes, contusión cutánea circundante, secreción purulenta, estado de epitelización, granulación o necrosis, etc.)
9. Evitar peligros: Valorar el nivel de ansiedad o estrés verbalizada, así como la existencia de inquietud e irritabilidad.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Dificultad para expresarse verbalmente
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Valorar la aptitud para expresarse

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p situacion actual	1º mañana
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores m/p herida quirurgica	1º mañana
	00051 - Deterioro de la comunicación verbal r/c barreras físicas (traqueostomía) m/p manejo para hablar	1º mañana
	00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c vía aérea artificial m/p canula de laringectomizado	1º mañana

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Irritabilidad

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

0902 - Comunicación: expresiva

Utiliza el lenguaje hablado: esofágico

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

4976 - Mejorar la comunicación: déficit del habla

Enseñar el habla esofágica, cuando lo requiera el caso