Caso clínico Nº MQ/1132/1315/1321-001145

Caso clínico Nº MQ/1132/1315/1321-001145
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Publicado por MARTIN IGNACIO GOMEZ SANTIAGO el 23/12/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/1132/1315/1321-001145

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTENSIÓN ARTERIAL
DIABETES MELLITUS
HIPERCOLESTEROLEMIA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 68 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente a urgencias de hospitalización primaría debido a un dolor agudo en extremidad inferior derecha. Se le realiza trombectomia de urgencia, y se le realiza arteriografia diagnosticando una estenosis en arteria poplítea. Se le ingresa en el hospital y se queda a la espera de realizar cirugía vascular. Presenta ulcera vascular estadio IV en 4º y 5º dedo del pie derecho, retinopatía diabética ya tratada y ligera cirrosis hepática desde hace dos años.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Obesidad. Hipercolesterolemia. Sedentarismo. Índices glucémicos desorbitados debido a ingesta no periódica de fármacos. Alimentación inadecuada.
El paciente puede alimentarse solo.
Afirma haber sido ya informado de las consecuencias de una mala alimentación, y que no desea que se le imponga una dieta restrictiva.
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Movilidad reducida debido a sobrepeso. Necesaria ayuda para levantarse y ponerse de pie; no necesita ayuda al andar.
Refiere dolor en extremidad inferior derecha así como enrojecimiento de la extremidad y endurecimiento cutáneo.
Posee grandes varices en ambas extremidades inferiores.
5. Dormir / Descansar: Apnea del sueño.
Precisa de varias almohadas para dormir.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Afirma episodios de calor con calambres en extremidades inferiores.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Úlcera vascular en estadio IV en 4º y 5º dedo de extremidad inferior derecha.
Conductas higiénicas deficientes por malos hábitos.
9. Evitar peligros: Riesgo de ulceras por presión en sacro y talones.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: El paciente afirma haber sido informado sobre la importancia de realizar hábitos de vida saludables pero no desea acometer dichos actos

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00204 - Perfusión tisular periférica ineficaz r/c diabetes mellitus m/p ulcera vascular en extremidad inferior derecha	1º día
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, factores mecánicos, deterioro de la circulación y/o deterioro del estado metabólico m/p enrojecimiento cutáneo en zona sacra y talones	1º día
	00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad m/p pie diabético	1º día
	m/p obesidad	1º día
	00193 - Descuido personal r/c deterioro de la integridad cutánea y/o obesidad m/p negación por cumplir hábitos de vida saludables	1º día
	00133 - Dolor Crónico r/c isquemia arterial m/p úlcera vascular	1º día
	00168 - Estilo de vida sedentario r/c obesidad m/p deambulaciones escasas	1º día
	00078 - Gestión ineficaz de la propia salud m/p indices glucémicos alterados	1º día
	00153 - Riesgo de baja autoestima situacional r/c enfermedades crónicas m/p incumplimiento de hábitos de vida saludables	1º día
	00025 - Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos r/c insuficiencia venosa m/p edemas en extremidades inferiores	1º día

Resultados NOC

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

1602 - Conducta de fomento de la salud

Sigue una dieta sana Equilibra actividad y reposo

1820 - Conocimiento: control de la diabetes

Hipoglucemia y síntomas relacionados Hiperglucemia y síntomas relacionados

2300 - Nivel de glucemia

Concentración sanguínea de glucosa

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Higiene

1902 - Control del riesgo

Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Sensibilidad Perfusión tisular Integridad de la piel

0407 - Perfusión tisular: periférica

Dolor localizado en extremidades Parestesia Fuerza del pulso pedio (derecho)

0600 - Equilibrio electrolítico y ácido-base

Calambres musculares

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

4310 - Terapia de actividad

Ayudarle a programar períodos específicos de actividad de diversión en la rutina diaria Enseñar al paciente y/o a la familia el papel de la actividad física, social, espiritual y cognitiva en el mantenimiento de la funcionalidad y la salud Ayudarle a centrarse en lo que el paciente puede hacer, más que en los déficit Determinar el compromiso del paciente con el aumento de la frecuencia y/o gama de actividades

4360 - Modificación de la conducta

Ofrecer un refuerzo positivo a las decisiones del paciente que han sido tomadas independientemente Determinar la motivación al cambio del paciente

4480 - Facilitar la autorresponsabilidad

Animar al paciente a que asuma tanta responsabilidad de sus propios autocuidados como sea posible

5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad

Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas de los que debe informarse al cuidador, si procede Enseñar al paciente medidas para controlar/minimizar síntomas, si procede

5614 - Enseñanza: dieta prescrita

Enseñar al paciente a planificar las comidas adecuadas Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita

2130 - Manejo de la hipoglucemia

Enseñar al paciente y familia los signos y los síntomas, factores de riesgo y tratamiento de la hipoglucemia Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado Determinar signos y síntomas de la hipoglucemia

2120 - Manejo de la hiperglucemia

Fomentar el autocontrol de los niveles de glucosa en sangre Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado

1660 - Cuidado de los pies

Observar si hay insuficiencia arterial en la parte inferior de las piernas

4070 - Precauciones circulatorias

Evitar lesiones en la zona afectada Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad)

2660 - Manejo de la sensibilidad periférica alterada

Observar si hay parestesia: entumecimiento, hormigueos, hiperestesia e hipoestesia

4120 - Manejo de líquidos

Administrar líquidos, si procede Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Administrar cuidados de la úlcera dérmica, si es necesario Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede

Discusión del caso clínico

Padecer enfermedades crónicas y su extrema dificultad y condiciones para que no puedan acarrear consecuencias negativas a la salud, es realmente un factor muy fuerte para la dejadez y el déficit de auto-cuidados que los pacientes realizan a sí mismos.