Caso clínico Nº MQ/1143/1132/1321-001442

Caso clínico Nº MQ/1143/1132/1321-001442
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Publicado por MAITE BILBAO CORTINA el 27/06/2017

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/1143/1132/1321-001442

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTENSIÓN ARTERIAL
DIABETES MELLITUS
DOLOR PRECORDIAL

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 68 años Profesión: Abogado País: España

Motivo de consulta: El paciente refiere episodio de dolor torácico opresivo en hemitórax izquierdo irradiado a ESI y cuello. Importante cortejo vegetativo con sudoración y mareo (no náuseas, vñomitos ni disnea). El dolor cesa espontáneamente en 15 minutos. AP.: NAMC, HTA y DM tipo II.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Conoce y pone en práctica estrategias para mejorar la nutrición. Muestra adherencia al tratamiento farmacológico. Sabe valorar signos y síntomas de hiper/hipoglucemia. Vida sedentaria.
2. Nutricional / Metabólico: Conoce los hábitos nutricionales adaptados a sus necesidades, sin embargo, reconoce no cumplir las indicaciones respecto a llevar un dieta diabética baja en sal.
3. Eliminación: sin alteraciones.
4. Actividad / Ejercicio: Autónomo para comer, vestirse, higiene y eliminación.
5. Reposo / Sueño: Insomnio de conciliación. Toma un orfidal cuando precisa que suele ser efectivo.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Refiere episodio de dolor torácico opresivo en hemitórax izquierdo irradiado a ESI y cuello de una duración de 15 minutos. El episodio no se repite desde su ingreso.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones.
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Refiere tener miedo a volver a sentir dolor torácico, mostrando ansiedad al hablar del motivo de ingresol.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00094 - Riesgo de intolerancia a la actividad r/c deterioro del estado físico	1º día
	00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimientos e impotencia	1º día
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés	1º día
	00179 - Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c embarazo y/o enfermedad	1º día
	00200 - Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca	1º día

Resultados NOC

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

2300 - Nivel de glucemia

Concentración sanguínea de glucosa

0004 - Sueño

Calidad del sueño

0405 - Perfusión tisular: cardíaca

Presión sanguínea sistólica Presión sanguínea diastólica Angina

Intervenciones NIC

5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad

Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas de los que debe informarse al cuidador, si procede

5614 - Enseñanza: dieta prescrita

Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas

2130 - Manejo de la hipoglucemia

Determinar signos y síntomas de la hipoglucemia

2120 - Manejo de la hiperglucemia

Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño

4050 - Precauciones cardíacas

Instruir al paciente sobre el ejercicio progresivo

Discusión del caso clínico

El día del ingreso, tras realizar el protocolo de acogida en la unidad, se realiza educación respecto de la situación basal de paciente, reforzando conocimientos y promoviendo unos adecuados cuidados de la HTA y la DM. Al segundo día, se repite episodio de dolor torácico similar al del motivo del ingreso, cesa espontáneamente.
En cuanto al sueño, la calidad del mismo va mejorando progresivamente a medida que pasan los días.
El último día se hace un repaso de los cambios y ajustes que el paciente deberá adoptar en su vida diaria, adquiere nuevos conocimientos, concienciado de su importancia, impresiona buena adhesión al tratamiento.