Caso clínico Nº MQ/1143/1321-000982

Caso clínico Nº MQ/1143/1321-000982
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Publicado por SUSANA OSMA CHACHARO el 19/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/1143/1321-000982

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTENSIÓN ARTERIAL
DOLOR PRECORDIAL

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 58 años Profesión: camionero País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a urgencias por dolor torácico opresivo de mas de 30 minutos de duración, acompañado de nauseas y mareo. Antecedentes personales: - no alergias conocidas -bebedor de fin de semana - Hipertensión en tto farmacológico - Apendicectomia hace 5 años

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones. No refiere nauseas.
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Comprende que debe estar en reposo relativo. Movilidad en la cama sin alteraciones.
5. Dormir / Descansar: Se despierta varias veces durante la noche. Habitualmente toma medicación para dormir.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Al ingreso no refiere dolor, aunque si refiere ansiedad.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones. Vive con su esposa e hijos.
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p falta de sueño
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos)	1º mes	1º mes
00200 - Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca r/c falta de conocimietnos sobre los factores de riesgo modificables (sobrepeso y obesidad)
00146 - Ansiedad r/c amenaza de muerte m/p informe verbal y temblor de manos	1º mes	1º mes

Resultados NOC

0004 - Sueño

Horas de sueño Calidad del sueño

0405 - Perfusión tisular: cardíaca

Presión sanguínea sistólica Presión sanguínea diastólica

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

1850 - Mejorar el sueño

Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresor(es) de la fase REM Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño

4050 - Precauciones cardíacas

Determinar la disponibilidad del paciente a aprender a modificar su estilo de vida

5820 - Disminución de la ansiedad

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos)