Caso clínico Nº MQ/1199-000915

Caso clínico Nº MQ/1199-000915
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Publicado por AMAIA MORAGUES AZCUE el 12/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/1199-000915

Enfermedades / Situaciones clínicas

ESGUINCE TOBILLO Y PIE

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 56 años Profesión: Contable País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude al servicio de urgencias de traumatología por torcerse el tobillo al estar jugando a tenis. Alergia al Metamizol. Ex-fumador. Bebedor ocasional. Hipercolesterolemia en tratamiento con Atorvastatina 40 mg. Sin otros antecedentes de interés. Refiere dolor en tobillo izquierdo tras torsión. Inflamación evidente y calor local, con hematoma de tamaño medio en cara externa del tobillo . Impotencia funcional y ligera alteración de la sensibilidad.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Paciente tendrá que hacer reposo, vigilar estreñimiento
4. Movilidad / Postura: Impotencia al movimiento del tobillo izquierdo
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones. Vigilar posible alteración debido al dolor.
6. Vestirse / Desvertirse: Dificultades leves debido al deterioro del movimiento del tobillo.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Buena higiene, el paciente tendrá algo de dificultad para realizar la higiene cuando le vendemos el tobillo.
Hematoma e inflamacion en tobillo izquierdo, vigilar si la piel se irrita tras vendaje
9. Evitar peligros: Tendrá mayor dificultad para andar, por lo que habrá más riesgo de caidas.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: El paciente estará varias semanas sin poder hacer deporte, uno de sus entretenimientos favoritos.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud: Sin alteraciones
2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones
3. Eliminación: Dado que el paciente estará haciendo reposo, vigilar estreñimiento
4. Actividad / Ejercicio: Paciente deberá hacer reposo relativo.
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
000132 - Dolor Agudo r/c esguince de tobillo m/p expresiones verbales y faciales	1º semana	2º semana
000088 - Deterioro de la deambulación r/c esguince de tobillo m/p impotencia funcional del tobillo	1º semana	4º semana
000155 - Riesgo de caidas r/c esguince de tobillo	1º semana	4º semana
000085 - Deterioro de la movilidad física r/c esguince de tobillo m/p dificultad de la deambulación	1º semana	4º semana
000086 - Riesgo de disfunción neurovascular r/c vendaje en pie izquierdo	1º semana	4º semana
000015 - Riesgo de estreñimiento r/c reposo relativo	1º semana	4º semana

Resultados NOC

000213 - Movimiento articular: tobillo

001828 - Conocimiento prevención de las caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

000407 - Perfusión tisular: periférica

Hormigueo Dolor localizado en extremidades

2102 - Nivel del dolor

Dolor referido Duración de los episodios de dolor

0501 - Eliminación intestinal

facilidad de eliminación de heces

0208 - Movilidad

Movimiento articular Mantenimiento de la posición corporal Equilibrio Ambulación

Intervenciones NIC

001400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes

001380 - Aplicación de calor o frío

Envolver el dispositivo de aplicación de calor/frío con un paño de protección, si corresponde

000910 - Inmovilización

Comprobar la circulación de la parte corporal afectada Acolchar la parte lesionada para evitar la fricción con otro dispositivo, si es el caso

000221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien

004070 - Precauciones vasculares

Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad)

003590 - Vigilancia de la piel

Observar si hay zonas de presión y fricción Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas

006490 - Prevención de las caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas)

000224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado

000450 - Manejo del estreñimiento

Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1800 - Ayuda al Autocuidado

Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

00225 - Terapia de ejercicios: Movilidad muscular

Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función corporal Observar los ejercicios realizados por el paciente para su correcta ejecución Ayudar o animar al paciente a que practique actividades de precalentamiento y relajamiento antes y después del protocolo de ejercicios

Discusión del caso clínico

Paciente que llega a nuestra consulta con esguince grado II. Dolor e incapacidad de realizar movimiento articular. Tras una semana de inmovilización y reposo consigue cierto grado de movimiento.

Tras la primera semana, ponemos una ferula para que inicie una vida normal poco a poco e instruimos en ejercicios de realización diaria para ir ganando movilidad articular.

Dado que uno de los mayores hobbies de nuestro paciente es el deporte está muy motivado para poder recuperarse lo antes posible y sigue nuestras indicaciones correctamente.

Se nota gran mejoría en estás 4 semanas