Caso clínico Nº MQ/11/49/55-000853

Caso clínico Nº MQ/11/49/55-000853
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Publicado por Celso Francisco Jimenez Tabuenca el 08/04/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/11/49/55-000853

Enfermedades / Situaciones clínicas

ALERGIA
ÚLCERAS POR PRESIÓN
PACIENTE ANTICOAGULADO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 54 años Profesión: Operaria taller mecánico País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude el 12-8-2013 a nuestro centro asistencial con una fuerte contusión en pie izquierdo. Es trasladada por un compañero de trabajo. Tras ser vista y realizada exploración radiológica negativa. Se realiza vendaje compresivo y se le deja con carga relativa de EI Izda. con ayuda de bastones ingleses. Tto. analgésico y reposo. A la semana (19-8-2013) en la revisión refiere dolor intenso en antepié izquierdo desde hace 3 días. El vendaje aparece manchado. Al retirar vendaje aparece zona necrosada en cara externa del antepié izquierdo. Tras interconsulta con cirugía plástica se decide realizar desbridamiento bajo A/L. Antecedentes personales: -Alérgica a METAMIZOL y PENICILINA. - No refiere enfermedades. - Vacunada Difteria- Tétanos. - No fumadora. - No patología ginecológica. Ha tenido 1 parto a los 26 años (sin complicaciones)

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Administración de heparina de bajo peso molecular (Clexane "40")
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Herida ulcerada y necrosada en cara externa de antepie izquierdo de 5 cm. de diámetro y 2 cm. de profundidad
9. Evitar peligros: Al realizar 3 curas semanales controlaremos signos de infección y valoraremos el nivel de dolor que tiene la paciente.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00206 - Riesgo de sangrado r/c efectos secundarios al tratamiento (anticoagulantes) m/p La administración de heparina de bajo peso molecular (Clexane	1º semana	4º semana
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física, factores mecánicos y/o alteración de la circulación m/p Fuerte contusión en pie izdo. que en una semana produce necrosis tisular	1º semana	4º semana
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p Zona de necrosis que extirpada y deja una herida en pie izdo.	1º semana	8º semana
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p Primero por la contusión y a la semana por la herida en pie izdo.	1º semana	7º semana

Resultados NOC

0409 - Coagulación sanguínea

Tiempo de protrombina-Tasa Normalizada Internacional (International Normalization Ratio) (TP-INR)*

002102 - Nivel del dolor

Muecas de dolor Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Secreción purulenta Necrosis Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

4010 - Precauciones con hemorragias

Ordenar al paciente que evite tomar ácido acetilsalicílico u otros anticoagulantes Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar todas las secreciones para ver si hay presencia de sangre franca u oculta)

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Aplicar ungüentos, si procede Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6410 - Manejo de la alergia

Notificar a los cuidadores y a los suministradores de asistencia sanitaria las alergias conocidas

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica

Discusión del caso clínico

La paciente acudió el 12-8-2013 con una contusión fuerte en antepié izquierdo que fué tratada con inmovilización, analgesia y tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular. y descarga de la extremidad. A la semana acude a revisión presentando dolor intenso y zona de necrosis en supercie de contusión. El mismo día de revisión (19-8-2013) se realiza consulta con cirujano que realiza desbridamiento quirúrgico bajo A/L quedando una herida con buen fondo de granulación de 5 cm. de diámetro x 2 cm. de profundidad. Se mantiene tratamiento anticoagulante, se refuerza tratamiento analgésico y se instaura tratamiento antibiótico. Se pautan 3 curas semanales. Se hace control semanal de todos indicadores retirando el tratamiento antibiótico a la 3ª semana, se suspende el tratamiento anticoagulante a la 4ª semana, se suspende el tratamiento analgésico a la 7ª semana. Produciéndose la curación de la herida a la 8ª semana. Queda pediente de revisión al año del accidente por posibles secuelas cicatriciales.