Caso clínico Nº MQ/1284-001128

Caso clínico Nº MQ/1284-001128
0

Publicado por ARANZAZU RINA LERMA el 18/12/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/1284-001128

Enfermedades / Situaciones clínicas

HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 70 años Profesión: jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a Urgencia tras 3 días de deposiciones hemorrágicas y dolor abdominal. Ctes. en la Urgencia 132/65, 74 ppm, 36,8ºC. Hemodinámicamente estable en todo momento, refiere dolor abdominal y no realiza deposición. Al ingreso en nuestra unidad, consciente, orientado y colaborador, acompañado por un familiar y hemodinámicamente estable (128/70, 80 ppm, 36,5ºC). Refiere dolor intenso (EVA 4/5) y nauseas. Antecedentes personales: -No alergias medicamentosas conocidas. -ACFA en tratamiento con Sintrom (pauta según laboratorio). -Dislipemia en tratamiento con Atorvastatina 20mg. (0-0-1). -Vacunación completa.

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Bien hidratado y perfundido. Nauseas sin vómito. Se deja en dieta absoluta y se inicia sueroterapia pautada.
3. Eliminación: Desde ingreso no realiza deposición para valorar.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros: Refiere bastante dolor, EVA 4/5 al igreso. Ponemos analgesia pautada y dejamos en reposo absoluto. Mejora tras administración de analgesia con ligeras molestias EVA 2/5.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00206 - Riesgo de sangrado r/c efectos secundarios al tratamiento (anticoagulantes)
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos)
	00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c pérdida excesiva de líquidos a través de vías normales (diarrea)
	00134 - Náusea r/c irritación gástrica, dolor, mareo causado por el movimiento, ansiedad, embarazo y/o otras causas.

Resultados NOC

0409 - Coagulación sanguínea

Tiempo de protrombina-Tasa Normalizada Internacional (International Normalization Ratio) (TP-INR)*

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Frecuencia de los vómitos Intensidad de las náuseas

0601 - Equilibrio hídrico

Humedad de membranas mucosas

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

4010 - Precauciones con hemorragias

Evitar procedimientos invasivos; si fueran necesarios, vigilar de cerca por si se produce hemorragia Realizar estudios de coagulación, incluyendo el tiempo de protrombina (PT), tiempo de tromboplastina parcial (PTT), fibrinógeno, degradación de fibrina/productos de separación y recuento de plaquetas, si procede Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar todas las secreciones para ver si hay presencia de sangre franca u oculta)

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

0460 - Manejo de la diarrea

Solicitar al paciente /miembro familiar que registre el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones

1450 - Manejo de las nauseas

Realizar una valoración completa de las náuseas

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles)

Discusión del caso clínico

Tras mejoría clínica del dolor y nauseas, aparente frenado de sangrado. Se prepara para realización de rectoscopia.