Caso clínico Nº MQ/1289/1409-000953

Caso clínico Nº MQ/1289/1409-000953
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Publicado por MARIA ISABEL IGLESIAS PEREZ el 11/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/1289/1409-000953

Enfermedades / Situaciones clínicas

NEOPLASIA MALIGNA COLON
HEMORROIDES

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 74 años Profesión: comercial País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude por clinica de rectorragias mezcladas con las heces.Un día refiere más hematoquecia que rectorragia pero en único episodio y posteriormente rectorragias mezclada con heces.NO síndrome general. No tenesmo ni urgencias. Antecedentes personales: HTA en tratamiento. ACFA tratada con cardioversión hace 2 años. Sigue tratamiento en la actualidad con INDAPAMIDA retard,APOCARD, EMCONCOR, PRADAXA. Ca de cuerdas vocales en 2012 tratado con radioterapia en seguimiento por ORL No alergias conocidas. Ex-fumador de 2 pq/día desde hace 2 años. Bebedor habitual. Se le realiza colonoscopia detectándose una neoplasia estenosante de colón descendente.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Determinar si existe una ingesta deficitaria de nutrientes, valorando la energía vital, los habitos alimentarios y la relación peso/talla. Valorar el apetito, incluyendo la ingesta de alimentos sólidos y líquidos.
3. Eliminación: Determinar el número de defecaciones, si hay dolor al defecar y si existe estreñimiento.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Valorar la temperatura corporal
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Valorar el grado de dolor referido por el paciente, junto con la existencia de irritabilidad y pérdida del apetito. Valorar el sistema inmune, determinando la existencia de infecciones recurrentes, la evolución del peso y la temperatura corporal. Constatar la ansiedad verbalizada por el paciente.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud: Valorar el grado de dolor referido por el paciente, junto con la existencia de irritabilidad y pérdida del apetito.
2. Nutricional / Metabólico: Valorar el grado de dolor referido por el paciente, junto con la existencia de irritabilidad y pérdida del apetito. Valorar el sistema inmune, determinando la existencia de infecciones recurrentes, la evolución del peso y la temperatura corporal. Valorar la temperatura corporal.
3. Eliminación: Determinar el número de defecaciones, si hay dolor al defecar y si existe estreñimiento.
4. Actividad / Ejercicio: Sin alteraciones
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Constatar la ansiedad verbalizada por el paciente.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00007 - Hipertermia r/c enfermedad m/p elevacion de temperatura
	00146 - Ansiedad r/c amenaza para el estado de salud m/p verbalizacion de temor ante eldiagnostico	5º minuto
	00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para absorber los nutrientes y/o incapacidad para ingerir alimentos m/p perdida de oeso
	00015 - Riesgo de estreñimiento r/c hemorroides, abceso rectal, fisura rectal o anal, úlcera rectal, estenosis rectal o anal, rectocele, prolapso rectal, úlcera rectal y/o tumores m/p disminucion de la eliminacion
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivo m/p distension abdominal

Resultados NOC

0802 - Signos vitales

Temperatura corporal

1014 - Apetito

Ingesta de alimentos Deseo de comer

2102 - Nivel de dolor

Intolerancia a los alimentos Dolor referido

0500 - Continencia intestinal

0501 - Eliminación intestinal

Facilidad de eleminación de las heces Eliminación fecal sin ayuda Sangre en las heces

Intervenciones NIC

0450 - Manejo del estreñimiento/impactación

Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación Establecer una pauta de aseo, si procede

5270 - Apoyo emocional

Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza Comentar la experiencia emocional con el paciente

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento