Caso clínico Nº MQ/1306/1132/1321-001146

Caso clínico Nº MQ/1306/1132/1321-001146
0

Publicado por HERMINIA ZAPATA ZAPATA el 24/12/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/1306/1132/1321-001146

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTENSIÓN ARTERIAL
DIABETES MELLITUS
HERIDA PIE

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 68 años Profesión: Fotanero - Jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a consulta por heridas en los pies desde hace varios dias debido a un tras pies que acabó en caída leve sin mayores repercusiones a nivel general. . Antecedentes : No alergias medicamentosas conocidas, Hipertensión Tensión arterial mal controlada, Diabetes tipo II en tratamiento dietético, ejercicio y los consejos de la consulta de enfermería de su ambulatorio. Hábito tabaquico y consumo de alcohol en ocasiones especiales.Buena predisposición a los consejos de salud.

1. Respiración: Sugerencia: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sugerencia: Determinar el conocimiento del paciente sobre las consecuencias y tratamiento de la ingesta excesiva o escasa de nutrientes que modifican la glucemia sanguínea.
3. Eliminación: Sugerencia: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Sugerencia: Valorar la perfusión tisular periférica, determinando el llenado capilar de los dedos de las manos y de los pies, asi como la existencia de dolor localizado en extremidades
5. Dormir / Descansar: Sugerencia: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sugerencia: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sugerencia: Vigilar la existencia de eritema que indique el comienzo de una posible úlcera. En caso de producirse la úlcera diabética, valorar el tamaño, localización y estado de la misma
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sugerencia: Determinar las características de la herida (tamaño y localización de la herida, aproximación de los bordes, contusión cutánea circundante, secreción purulente, estado de epitelización, granulación o necrosis, etc.)
9. Evitar peligros: Sugerencia: Determinar la capacidad visual del paciente con el fin de evitar lesiones. Valorar la conducta del paciente para evitar riesgos que puedan provocar lesiones.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sugerencia: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sugerencia: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sugerencia: Valorar el grado de adaptación a la discapacidad física.
13. Entretenimiento: Sugerencia: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sugerencia: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, factores mecánicos, deterioro de la circulación y/o deterioro del estado metabólico m/p heridas en pies	1º semana	1º semana
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p traspies con resultado de caída	1º semana	1º semana
00035 - Riesgo de lesión r/c disfunción sensorial (alteración de la visión) m/p traspies con caída	1º semana	1º semana

Resultados NOC

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

1602 - Conducta de fomento de la salud

Sigue una dieta sana Evita el uso del tabaco Equilibra actividad y reposo

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

Intervenciones NIC

4360 - Modificación de la conducta

Identificar la conducta que ha de cambiarse (conducta objetivo) en términos específicos, concretos Ofrecer un refuerzo positivo a las decisiones del paciente que han sido tomadas independientemente Determinar la motivación al cambio del paciente

1660 - Cuidado de los pies

Observar si hay insuficiencia arterial en la parte inferior de las piernas Instruir al paciente/familia en la importancia del cuidado de los pies Secar cuidadosamente los espacios interdigitales Inspeccionar si hay irritación, grietas, lesiones, callosidades, deformidades o edema en los pies

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida

Discusión del caso clínico

El paciente se adapta bien a las indicaciones médicas y de enfermería y con la información aportada es capaz de llevar bien sus autocuidado de salud, tiene intención en cuanto a la deshabituación tabáquica y lleva a cabo de forma satisfactoria las indicaciones referidas a su control tanto de su diabetes ( visión, heridas, cuidados de los pies etc...) como de la hipertensión ( vigilancia tambien de la visión, mareos, riesgo de caídas etc.. .
Buena predisposición a la mejora.
Se realízará seguimiento de forma periódica en la consulta ambulatoría y valorará evolución asi como la adquisición de conocimientos o la necesidad de participar en grupos o clarlas referidas a sus patologías como forma de apoyo.