Caso clínico Nº MQ/1321-001311


Publicado por Sonia Muñoz Pilar el 16/12/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/1321-001311

  • HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Sexo: Hombre Edad: 60 años Profesión: albañil País: España

Motivo de consulta: Paciente varón de 60 años de edad que acude al servicio de urgencias de su Centro de Salud por fuerte dolor de cabeza y visión borrosa. A su llegada no presenta ni nauseas ni vómitos. Consciente, orientado en tiempo y espacio e hidratado. Tensión arterial sistólica: 200 mmHg y diastólica: 103 mmHg. Temperatura basal: 36.1 ºC, Pulso: 88 ppm, frecuencia respiratoria: 18 rpm, glucemia: 99 mgr/dl. Antecedentes personales: hipertenso desde hace 5 años. En tratamiento con Verapamilo 80 mgr 1 comprimido al día.No alergias conocidas. Fumador de 10 cigarrillos al día. No realiza ningún régimen dietético. Actividad física: nula. Antecedentes familiares: madre: HTA, Diabes Mellitus tipo II y Fibrilación Auricular. Padre: padre fallecido de IAM. Hermanos: 2 de los cuales, uno es hipertenso.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Comenta que sí sabe que debe hacer una dieta sin sal, pero que las comidas de esa manera, le saben muy malas. Suele realizar 5 comidas al día; prefiere las carnes al pescado. Come entre 2 y 3 piezas de fruta al día. Bebe de 1.5 a 2 litros de agua. Esta cantidad la incrementa hasta 3 litros en épocas de calor. Come mucho embutido en bocadillo.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones.
  • 4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Necesita ayuda para vestirse y desvestirse.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
  • 9. Evitar peligros: El paciente no acude con regularidad a su Centro de Salud para determinación de tensión arterial; la última vez fue hace un año. No se vacuna ni de la gripe ni del neumococo. A su llegada al Centro presenta visión borrosa, lo que le hace ir agarrado al brazo de su esposa.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: El paciente toma su medicación prescrita para la hipertensión. No sigue una dieta sin sal ni realiza ningún tipo de ejercicio físico.No acude regularmente a su Centro de Salud para control de la tensión arterial; dice "que no tiene tiempo" "que no puede perder de trabajar". Fuma 10 cigarrillos al día; sabe que es perjudicial para su salud pero afirma que "de algo hay que morir". El paciente no conoce las consecuencias que pueden derivar de un mal control y seguimiento de su tensión arterial.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimientos e impotencia m/p regresiones dietéticas, falta de ejercicio físico, escaso o nulo control de su tensión arterial y tabaquismo. 1º semana
00035 - Riesgo de lesión r/c disfunción sensorial (alteración de la visión) m/p visión borrosa 1º semana 1º semana
00132 - Dolor agudo de cabeza r/c descontrol de tensión arterial y m/p tensión arterial 200/ 102 mmHg. 1º semana 1º semana

Resultados NOC

1602 - Conducta de fomento de la salud

Sigue una dieta sana Evita el uso del tabaco Equilibra actividad y reposo

1902 - Control del riesgo

Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo

Intervenciones NIC

4360 - Modificación de la conducta

Desarrollar un método (un gráfico o diagrama) para registrar la conducta y sus cambios Identificar la conducta que ha de cambiarse (conducta objetivo) en términos específicos, concretos Ofrecer un refuerzo positivo a las decisiones del paciente que han sido tomadas independientemente Determinar la motivación al cambio del paciente

5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad

Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas de los que debe informarse al cuidador, si procede Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, si procede Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico

Al paciente, tras administrarle Capoten 50 mgr, poco a poco, le cede el dolor de cabeza al igual que el descenso de su tensión. Pasa a ver de manera nítida pero se encuentra cansado. Se le modifica el tratamiento antihipertensivo. Se le cita al día siguiente, para valoración por su médico de cabecera y por su enfermera. Semanalmente se le seguirá para valorar su evolución sobre la modificación de conductas, actividad física y dieta. Lo que más le va a costar es el abandono del tabaco.