Caso clínico Nº MQ/1321-001311

Caso clínico Nº MQ/1321-001311
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Publicado por Sonia Muñoz Pilar el 16/12/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/1321-001311

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 60 años Profesión: albañil País: España

Motivo de consulta: Paciente varón de 60 años de edad que acude al servicio de urgencias de su Centro de Salud por fuerte dolor de cabeza y visión borrosa. A su llegada no presenta ni nauseas ni vómitos. Consciente, orientado en tiempo y espacio e hidratado. Tensión arterial sistólica: 200 mmHg y diastólica: 103 mmHg. Temperatura basal: 36.1 ºC, Pulso: 88 ppm, frecuencia respiratoria: 18 rpm, glucemia: 99 mgr/dl. Antecedentes personales: hipertenso desde hace 5 años. En tratamiento con Verapamilo 80 mgr 1 comprimido al día.No alergias conocidas. Fumador de 10 cigarrillos al día. No realiza ningún régimen dietético. Actividad física: nula. Antecedentes familiares: madre: HTA, Diabes Mellitus tipo II y Fibrilación Auricular. Padre: padre fallecido de IAM. Hermanos: 2 de los cuales, uno es hipertenso.

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Comenta que sí sabe que debe hacer una dieta sin sal, pero que las comidas de esa manera, le saben muy malas. Suele realizar 5 comidas al día; prefiere las carnes al pescado. Come entre 2 y 3 piezas de fruta al día. Bebe de 1.5 a 2 litros de agua. Esta cantidad la incrementa hasta 3 litros en épocas de calor. Come mucho embutido en bocadillo.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
6. Vestirse / Desvertirse: Necesita ayuda para vestirse y desvestirse.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
9. Evitar peligros: El paciente no acude con regularidad a su Centro de Salud para determinación de tensión arterial; la última vez fue hace un año. No se vacuna ni de la gripe ni del neumococo. A su llegada al Centro presenta visión borrosa, lo que le hace ir agarrado al brazo de su esposa.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: El paciente toma su medicación prescrita para la hipertensión. No sigue una dieta sin sal ni realiza ningún tipo de ejercicio físico.No acude regularmente a su Centro de Salud para control de la tensión arterial; dice "que no tiene tiempo" "que no puede perder de trabajar". Fuma 10 cigarrillos al día; sabe que es perjudicial para su salud pero afirma que "de algo hay que morir". El paciente no conoce las consecuencias que pueden derivar de un mal control y seguimiento de su tensión arterial.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimientos e impotencia m/p regresiones dietéticas, falta de ejercicio físico, escaso o nulo control de su tensión arterial y tabaquismo.	1º semana
00035 - Riesgo de lesión r/c disfunción sensorial (alteración de la visión) m/p visión borrosa	1º semana	1º semana
00132 - Dolor agudo de cabeza r/c descontrol de tensión arterial y m/p tensión arterial 200/ 102 mmHg.	1º semana	1º semana

Resultados NOC

1602 - Conducta de fomento de la salud

Sigue una dieta sana Evita el uso del tabaco Equilibra actividad y reposo

1902 - Control del riesgo

Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo

Intervenciones NIC

4360 - Modificación de la conducta

Desarrollar un método (un gráfico o diagrama) para registrar la conducta y sus cambios Identificar la conducta que ha de cambiarse (conducta objetivo) en términos específicos, concretos Ofrecer un refuerzo positivo a las decisiones del paciente que han sido tomadas independientemente Determinar la motivación al cambio del paciente

5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad

Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas de los que debe informarse al cuidador, si procede Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, si procede Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico

Discusión del caso clínico

Al paciente, tras administrarle Capoten 50 mgr, poco a poco, le cede el dolor de cabeza al igual que el descenso de su tensión. Pasa a ver de manera nítida pero se encuentra cansado. Se le modifica el tratamiento antihipertensivo. Se le cita al día siguiente, para valoración por su médico de cabecera y por su enfermera. Semanalmente se le seguirá para valorar su evolución sobre la modificación de conductas, actividad física y dieta. Lo que más le va a costar es el abandono del tabaco.