Caso clínico Nº MQ/1335-001266

Caso clínico Nº MQ/1335-001266
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Publicado por Ana Lopez Beltran el 20/06/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/1335-001266

Enfermedades / Situaciones clínicas

INFARTO AGUDO MIOCARDIO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 70 años Profesión: Chofer de taxi País: Chile

Motivo de consulta: Paciente presenta dolor retroesternal de inicio súbito hace 6 horas mientras estaba en su domicilio, antes de salir a trabajar. Tiene antecedentes de HTA hace 10 años, DM 2 hace 5 años. Alergias (-). Tratamiento farmacológico: Enalapril 10 mg cada 12 horas, Glibenclamida 5 mg previo a desayuno y cena, Metformina 850 mg al almuerzo. Fumador de 10 cigarrillos diarios hace 20 años.

1. Respiración: Valorar efectividad de la bomba cardíaca (disnea en reposo, gasto urinario, frecuencia cardíaca, tensión arterial sistólica y deterioro cognitiva).
2. Alimentación / Hidratación: sin alteraciones
3. Eliminación: sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Valorar la perfusión tisular periférica, determinando la existencia de palidez cutánea y la fuerza del pulso carotideo. Valorar la perdida sanguínea mediante la observación de un descenso de la tensión arterial sistólica, la existencia de palidez cutánea y una disminución de la cognición.
5. Dormir / Descansar: Duerme poco a causa del dolor retroesternal.
6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
7. Temperatura corporal: sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: sin alteraciones
9. Evitar peligros: paciente ansioso, con dolor EVA 10/10 durante más de 30 minutos
10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: sin alteraciones
13. Entretenimiento: sin alteraciones
14. Aprendizaje: No conoce bien sus patologías de base

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00029 - Disminución del gasto cardíaco r/c cambios en la frecuencia cardíaca, alteración del ritmo cardíaco, alteración de la poscarga, alteración del volumen de eyección y/o entre otros factores m/p hipertensión, dolor EVA 10/10, verbalización del dolor	1º hora	1º hora
00146 - Ansiedad r/c amenaza de muerte m/p expresión verbal, fascie de angustia	1º hora	1º hora
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p desaturación, disnea, utilización de músculos accesorios

Resultados NOC

0400 - Efectividad de la bomba cardíaca

Presión sanguínea sistólica Gasto urinario Frecuencia cardíaca Disnea en reposo Nivel del dolor

Afrontamiento de problemas

Disminución del estrés Sensación de control Conductas para reducir el estrés

Estado respiratorio

Frecuencia respiratoria Saturación de oxígeno Uso de musculatura accesoria Inquietud Diaforesis

Intervenciones NIC

4254 - Manejo del shock: cardíaco

Promover la perfusión adecuada de sistemas orgánicos (con resucitación de líquidos y/o vasopresores para mantener la presión arterial media > 60 rnmHg), si procede Administrar suplementos de oxígeno, si procede Administrar suplementos de oxígeno, si procede Observar si hay síntomas de perfusión arterial coronaria inadecuada (cambios del segmento ST en el ECG, enzimas cardíacas elevadas, o ángor), si procede Comprobar si hay signos y síntomas de descenso del gasto cardíaco

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

5270 - Apoyo emocional

Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo Comentar la experiencia emocional con el paciente

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar broncodilatadores, si procede Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

Discusión del caso clínico

Paciente presenta mejoría luego de realizar el plan de enfermería, EVA disminuye a 2/10, se aplica terapia de reperfusión miocárdica (PTCA), y farmacológica. Mejora su nivel de ansiedad y se encuentra más tranquilo. Su familia lo acompaña también en su recuperación.