Caso clínico Nº MQ/1339-001610

Caso clínico Nº MQ/1339-001610
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Publicado por SELENE GIL RODRIGUEZ el 29/06/2020

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/1339-001610

Enfermedades / Situaciones clínicas

INFECCION RENAL

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 44 años Profesión: Administrativo País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en la unidad de MIR del CHUIMI procedente del servicio de urgencias con diagnóstico de Infección del tracto urinario en paciente portador de talla vesical. Antecedentes Personales: Portador de Talla Vesical tras cervicotomía interna endoscópica en 2011. Epilepsia. Esclerosis cervical por próstata. Varices en MMII. Apendicectomía. Varicocelectomía izquierda. Angioqieratoma en muslo izquierdo.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Sin alteraciones
2. Nutricional / Metabólico: Valorar la temperatura corportal y la existencia de clínica asociada a la hipertermia (cefalea, escalofríos).
3. Eliminación: Determinar la diuresis del apciente, valorando aspecto y cantidad de la orina expulsada a través de la talla vesical.
4. Actividad / Ejercicio: Sin alteraciones.
5. Reposo / Sueño: Valorar la calidad y número de horas de sueño, asi como la dificultad para conciliar el sueño durante el ingreso hospitalario
6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Determinar el grado de ansiedad verbalizada por el paciente y si esta ansiedad afecta al sueño.
Valorar el miedo verbalizado por el paciente al ingresar en un centro hospitalario.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p expresiones verbales del paciente	1º día	3º día
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p temperatura superior a 38ºC	1º día	3º día
00004 - Riesgo de infección r/c ser portador de catéter venoso (Medline), estoma de talla vesical	1º día	3º día

Resultados NOC

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Temperatura de la piel Integridad de la piel

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

0800 - Termorregulación

Cefalea Hipertermia

Intervenciones NIC

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede Administrar medicación antipirética, si procede Vigilar por si hubiera descenso de los niveles de consciencia Observar el color de la piel y la temperatura

3590 - Vigilancia de la piel

Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas

3900 - Regulación de la temperatura

Observar el color y la temperatura de la piel

590 - Manejo de la eliminación urinaria

Control periódico de la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, si procede Enseñar al paciente a observar los signos y síntomas de infección del tracto urinario

Discusión del caso clínico

Tras la puesta en macha de este plan de cuidados, acompañado del tratamiento farmacológico para el diagnóstico de ingreso, el paciente muestra mejoría disminuyendo su temperatura corporal a valores normales y analíticamente disminuyendo los valores de infección. Actualmente, el paciente continua ingresado hasta finalizar su tratamiento con antibióticos.