Caso clínico Nº MQ/1340-001193


Publicado por PATRICIA PAJARES MOLINO el 28/03/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/1340-001193

  • INSUFICIENCIA CARDIACA

Sexo: Mujer Edad: 80 años Profesión: Jubilada. Dependienta zapateria País: España

Motivo de consulta: Mujer de 80 años que ingresa a cargo de Medicina Interna procedente de su domicilio por disnea, aumento de edemas y oliguria. Antecedentes de Alzheimer, deterioro cognitivo leve, incontinencia de esfínteres. No alergias conocidas . Vacunación antigripal en octubre 2014.En tratamiento con Axura , Zolpidem . Deambulación con andador. Vive con una hija. Desde hace una semana disnea de mínimos esfuerzos, disminución de la diuresis y edemas maleolares en ambas extremidades. Llega alerta, colaboradora ,desorientada en tiempo y espacio.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: Toma tto habitual con supervisión de su hija. Deambulacion habitual con andador por inestabilidad en la marcha.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Edemas maleolares.
    Desorientación temporoespacial, alerta, colaboradora. Alzheimer diagnosticado hace 2 años.
    Taquipneica al hablar durante la entrevista ,con aumento de trabajo respiratorio, uso de musculatura accesoria
  • 3. Eliminación: Incontinencia de esfínteres. Realiza deposición diaria según su familiar.
  • 4. Actividad / Ejercicio: Disnea asociada a mínimos esfuerzos como la deambulación en domicilio. Incapacidad de subir y bajar escaleras sin ayuda de otra persona. Marcha con andador. Precisa ayuda total para higiene y vestido y transferencias de cama-silla e inicio de la marcha.
    T/A 110/60 FC 76x . Afebril. Palidez y sudoración. Alerta y reactiva
  • 5. Reposo / Sueño: Precisa de tratamiento farmacológico para conciliar el sueño (Zolpidem)
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Desorientación, sin antecedentes de episodios de agitación en el domicilio. Inquietud asociada a la ausencia de su hija
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
  • 8. Rol / Relaciones: Apoyo continuo de su hija, con la que vive
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Aunque se muestra colaboradora al ingreso, pregunta continuamente por su hija.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00029 - Disminución del gasto cardíaco r/c cambios en la frecuencia cardíaca, alteración del ritmo cardíaco, alteración de la poscarga, alteración del volumen de eyección y/o entre otros factores m/p edemas 1º día 4º día
00092 - Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada m/p disnea de mínimos esfuerzos 1º día 4º día
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutanea 1º día 4º día
00085 - Deterioro de la movilidad fisica r/c deterioro musculoesqueletico m/p incapacidad para moverse de forma autónoma 1º día 4º día
00108 - Deficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesqueletico m/p incapacidad para lavarse parcialmente el cuerpo 1º día 4º día
00109 - Deficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesqueletico m/p incapacidad para mantener el aspecto en un nivel satisfactorio 1º día 4º día
00155 - Riesgo de caidas r/c uso de dispositivos de ayuda y deterioro de la movilidad física 1º día 4º día

Resultados NOC

0400 - Efectividad de la bomba cardíaca

Gasto urinario Disnea en reposo

0200 - Ambular

Mantenimiento de la postura corporal

0005 - Tolerancia de la actividad

Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad

1101 - Integridad tisular: piel y mucosas

Eritema integridad de la piel

0305 - Autocuidados: higiene

Se baña

0302 - Autocuidados: vestir

Se viste

1912 - Caidas

caidas de la cama Caidas caminando

Intervenciones NIC

4258 - Manejo del shock: volumen

Administrar oxígeno según indicación médica Controlar si hay signos/síntomas de shock hipovolémico (p. ej., sed aumentada, FR aumentada, RVS aumentada, descenso de eliminación urinaria, disminución de ruidos intestinales, perfusión periférica disminuida, alteración del estado mental o respiraciones alteradas)

0180 - Manejo de la energía

Determinar que actividad y en que medida es necesaria para aumentar la resistencia

0610 - Cuidados de la incontinencia urinaria

Cambio de pañal Vigilar aspecto y cantidad de la orina

0410 - Cuidados de la incontinencia fecal

Vigilar aspecto y cantidad de las deposiciones

3540 - Prevencion de las ulceras por presion

Vigilar puntos de presion y prominencias oseas

1806 - Ayuda con el autocuidado: transferencia

Levantar a silla Deambulacion con andador supervisada

1801 - Ayuda con el autocuidado: baño/higiene

Realizar la higiene/baño

1082 - Ayuda con el autocuidado: vestirse

Proporcionar ayuda para vestido

6490 - Prevención de caidas

Utilizar barandillas laterales Proporcionar dispositivos para una deambulación estable Dejar los objetos al alcance del paciente

La paciente precisa de suplencia total en baño y vestido previamente al ingreso por lo que la evaluación de los indicadores se hace con una puntuación diana de 1 ya que la ayuda que precisa es total y no va a mejorar durante su hospitalización. En cambio, la valoración del indicador asociado a la intolerancia a la actividad derivada de su disnea de mínimos esfuerzos, y aunque tenga limitaciones los primeros días ,va a mejorar durante su ingreso hasta llegar a su situación basal previa, tolerando una movilización progresiva .
La evaluación del indicador de gasto urinario se asocia a la medición aproximada de la cantidad de orina en el pañal en 24 horas. Esto es 300 cc máximo, 200 cc intermedio, 100 cc escasa y pañal seco 0 cc. Estarían realizándose 6-7 cambios de pañal al dia programados en la unidad , más los que se realizarían a demanda. De esta manera se podría calcular la diuresis total aproximada en un día.
Se incluyen diagnósticos de riesgo como el de riesgo de deterioro de la integridad cutanea (prevención de upp) y riesgo de caidas (uso de dispositivo para deambular) importantes para la seguridad del paciente.
Después de 4 días de hospitalización recupera su situación basal de movilidad, desaparece su intolerancia a la actividad por la disnea de mínimos esfuerzos y los edemas y se resuelven los diagnósticos de riesgo relacionados con su seguridad ya que no aparecen manifestaciones que los confirmarían como diagnósticos reales (eritema, integridad de la piel comprometida, caidas de la cama o caidas caminando).
Al alta resolveríamos los diagnósticos asociados a sus déficits de autocuidado basales en baño y vestido, puesto que durante su ingreso se han realizado las actividades de suplencia total.