Caso clínico Nº MQ/1344-001249


Publicado por PUERTO PEÑA PUERTO el 01/06/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/1344-001249

  • ISQUEMIA CARDIACA

Sexo: Mujer Edad: 45 años Profesión: Cocinera en un hotel País: España

Motivo de consulta: Acudió al cardiólogo refiriendo torácicos atípicos de un año de evolución, que aumentaban con el movimiento, pero no con el esfuerzo. Se realizó prueba de esfuerzo, positiva precoz y coronariografía que mostró oclusión completa de la descendente anterior proximal, lesión del 70% a nivel de la coronaria derecha media y función ventricular normal. Ingresa de forma programada para cirugía de revascularización coronaria. Se efectuó derivación (by-pass) mamario coronario a descendente anterior y aorto-coronario con safena a coronaria derecha. No hubo incidencias en la evolución pre y post operatorias. Las perspectivas de María en referencia a su salud son: “Espero ponerme bien, pronto. No se como se las van a apañar mis hijos sin mi”. Antecedentes familiares: Padre con Diabetes Mellitus que falleció por neoplasia de páncreas. Ningún antecedente de HTA o de cardiopatía isquémica. Antecedentes personales: Vacunas propias de la infancia y la antitetánica actualizadas. Pirosis frecuente. Síndrome depresivo diagnosticado hace 1 año. Factores de riesgo-cardiovascular: Fumadora 10 cigarros/día. Dislipemia conocida desde hace 1 mes. No claudicación intermitente.

  • 1. Respiración: Respira por la nariz. Su respiración es diafragmática, silenciosa, regular y superficial con una frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minuto. Manifiesta sentir dolor en la esternotomía media al toser. Es fumadora de 10 cigarros/día desde los 20 años de edad.
    Dice: “Cuando estoy nerviosa tengo la sensación de que respiro más deprisa”.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Alimentos y líquidos ingeridos: Hace 5 comidas al día. Bebe aproximadamente 1 ½ litro de agua al día.
  • 3. Eliminación: Micciones voluntarias de aspecto amarillo claro, con una frecuencia de 5-6 veces al día (cantidad 1.500ml/día).
    Hace 1 deposición de aspecto blando cada día después de desayunar y tomarse el primer cigarro.
    La menstruación es regular con una frecuencia de cada 28 días y duración de 4 días.
    Suda mucho en verano. Ahora le sudan las manos aunque la temperatura de la habitación es fresca. Comenta que cuando está nerviosa le sudan las manos.
  • 4. Movilidad / Postura: Se moviliza sin dificultades, excepto cuando tiene 􀀃 que hacer esfuerzo con los brazos, por el dolor en la esternotomía media.
  • 5. Dormir / Descansar: Sueño poco reparador, se despierta cansada y cualquier ruido le despierta. Habitualmente duerme de 6 – 8 horas y no suele hacer siesta.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Aspecto limpio. Sin alteraciones.
  • 7. Temperatura corporal: Temperatura cutánea fría, sobre todo en manos y pies. Dice ser friolera y que tolera mejor el frío que el calor. Grados de temperatura axilar: 36,3ºC.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
  • 9. Evitar peligros: Manifiesta evitar ir al médico, "pierdes toda la mañana para que te den una receta y te miren por encima..".
    “Cuando estoy nerviosa no dejo de darle vueltas a la cabeza y me pongo muy triste cuando pienso en lo que se me viene encima”.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Comunicativa y expresiva. Lenguaje verbal claro.
    No toma la iniciativa en la conversación. Gesticula con las manos y con expresiones faciales. Sin problemas de visión ni de audición.
  • 11. Valores / Creencias: Católica no practicante. Su escala de valores por orden de mayor a menor importancia es: Salud, familia, amigos y dinero.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00114 - Síndrome de estrés del traslado, r/c sentimientos de impotencia y con falta de soporte familiar. m/p Depresión, ansiedad, trastornos del sueño y verbalización de preocupación por el traslado. 1º mes
00126 - Conocimientos deficientes sobre los factores de riesgo cardiovasculares r/c una falta de exposición m/p verbalización del problema 1º mes

Resultados NOC

1302 - Afrontamiento de problemas.

Identifica patrones de superación eficaces e ineficaces. Modifica el estilo de vida

2604 - Normalización de la familia.

Reconocen la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas familiares. Adapta el programa para satisfacer las necesidades de los individuos afectados. Utiliza recursos, incluyendo grupos de apoyo, cuando es necesario.

1402 - Autocontrol de la ansiedad.

Busca intervenciones para reducir la ansiedad. Utiliza tecnicas de relajacion para controlar la ansiedad. Controla la respuesta a la ansiedad.

1814 - Dieta

Descripción de dieta cardiosaludable.

3660 - Control de la infección, cuidados de la esternotomía

Hacer cura de esternotomía y explicar sus cuidados

5162 - Recomendaciones en cuanto a la actividad física.

Conocer las pautas de actividad física.

5606 - Recomendaciones y consejos sobre hábito tabáquico

Conocer los beneficios del abandono del consumo de tabaco.

Intervenciones NIC

7110 - Fomentar la implicación familiar

Identificar las dificultades de afrontamiento del paciente junto con los miembros de la familia Valorar los puntos fuertes y las deficiencias del sistema familiar Escucha activa. Apoyo emocional.

5270 - Apoyo emocional

Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional Comentar la experiencia emocional con el paciente

5820 - Disminución de la ansiedad

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad Obtener una historia incluyendo sus mecanismos de afrontamiento habituales, su historia de pérdidas y el apoyo familiar con el que cuenta. Permitir la expresión de sus sentimientos y expresar la aceptación de estos. Hacer hincapié en que sus sentimientos son reales e individuales y en que es aceptable sentirse triste, ansioso o enfadado por la situación. Valorar la efectividad y la realización de la técnica de relajación.

Reforzar la educacón sobre su patología.

Mostrarle como debe cuidar su esternotomía.

Informar sobre dieta cardiosaludable.

Ayudarle a reconocer cuales son los alimentos ricos en lípidos y cuales son las mejores formas de preparación. Hacer refuerzo positivo.

Pautar programa de ejercicios.

Enseñar a hacer autocontrol de frecuencia cardíaca.

Convencimiento de la paciente para dejar el hábito tabáquico.

Reducir el consumo de cigarrillos no necesarios. Fumar 5 cigarrillos/día el primer mes como máximo. Reducir cada mes (2 cigarros por mes). No encender ningún cigarrillo Buscar alternativas saludables.

De todos es sabido que las enfermedades cardiovasculares constituyen la causa de muerte más frecuente en los países desarrollados, pero hasta el año 1999 no se han publicado las primeras recomendaciones preventivas específicas. La mujer llega a urgencias con más demora y recibe con menos frecuencia tratamientos y pruebas diagnósticas, lo que nos indica que es necesario un cambio de actitud que ayude a establecer programas preventivos específicos y a planificar el alta teniendo en cuenta sus características personales y psicológicas.