Caso clínico Nº MQ/13/1141/1021-001017


Publicado por Esther Diestre Morcillo el 28/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/13/1141/1021-001017

  • DISFAGIA
  • AMIGDALITIS AGUDA
  • DOLOR GARGANTA

Sexo: Hombre Edad: 42 años Profesión: Camarero País: España

Motivo de consulta: Paciente q acude al servicio de urgencias por ODINOFAGIA de 2 días de evolución, q ha empeorado en las últimas 8 horas y ha comenzado con fiebre (38,7 *C). Antecedentes personales: Abceso periamigdalino hace un año. Bebedor ocasional. Fumador de 20 cigarrillos diarios. No alergias conocidas. No HTA, ni DM.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: El paciente evita tomar alimentos por el dolor y para evitar atragantarse.
    Se aprecia un absceso periamigdalino izquierdo.
  • 2. Nutricional / Metabólico: El paciente no ingiere alimentos desde hace 12 horas por el dolor y el temor a atragantarse. Buen estado nutricional. Mucosas hidratadas.
    Presenta fiebre (38'7*C) y malestar general.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones.
  • 4. Actividad / Ejercicio: Presenta gran mucosidad y, tras la evacuación del absceso, con restos hemáticos.
    Se encuentra decaído debido a la fiebre.
  • 5. Reposo / Sueño: No descansa bien desde hace dos días.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Según la escala EVA, el paciente refiere tener un7 que aumenta al 10 con el intento de deglución. Esta situación le interfiere en el descanso y la alimentación.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones.
  • 8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones.
  • 11. Valores / Creencias: Presenta malestar general debido a la fiebre.

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) 1º día 4º día
00214 - Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad 1º día 3º día
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores 1º día 4º día
00103 - Deterioro de la deglución r/c obstrucción mecánica, deterioro neuromuscular, defectos anatómicos adquiridos y/o anomalías de la vía aérea superior 1º día 2º día

Resultados NOC

2010 - Estado de comodidad: física

Temperatura corporal

0800 - Termorregulación

Hipertermia

1918 - Prevención de la aspiración

Conserva una consistencia apropiada de las comidas sólidas y líquidas

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

001010 - Estado de deglución

Incomodidad con la deglución

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede Administrar medicación antipirética, si procede

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3900 - Regulación de la temperatura

Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado

Tras el drenaje quirúrgico realizado por el otorrino de guardia y su ingreso en la planta, el paciente recibió el tratamiento antibiótico y antipiretico correspondiente, recibiendo el alta al sexto día.