Caso clínico Nº MQ/13/22/29-000827

Caso clínico Nº MQ/13/22/29-000827
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Publicado por Cristina Diego Martínez el 29/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/13/22/29-000827

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
DIARREA
DISFAGIA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 30 años Profesión: Prefesora País: España

Motivo de consulta: Acude a urgencias por diarrea, dolor abdominal y naúseas de una semana de evolución. No vómitos. Además presenta pirosis de varias semanas de evolución. No fiebre. AP: NAMC Diagnosticada de RGE Fumadora 1paq cigarros/día Bebedora OH fines de semana NO IQ Tto: Omeprazol 20mg 1-0-1

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Molestias al tragar por dolor y ardor de garganta.
3. Eliminación: Deposiciones líquidas poco abundantes, sin presencia de moco o sangre.
Correcto control de esfínteres.
Normohidratada. No pérdida de peso.
No desequilibrio electrolítico.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Dificultad para conciliar el sueño en decúbito por reflujo.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: No fiebre.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
9. Evitar peligros: Sin alteraciones.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p ardor/dorlor garganta	1º mañana	1º noche
0195 - Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c diarrea m/p aumento en la frecuencia de la deposición	1º mañana	1º noche
00013 - Diarrea r/c ansiedad, viajes, procesos infecciosos, irritación y/o entre otros factores m/p aumento en la frecuencia de la deposición	1º mañana	1º noche
00096 - Deprivación del sueño r/c reflujo en decúbito m/p dificultad para conciliar el sueño en la cama	1º mañana	1º noche

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño

0501 - Eliminación intestinal

Diarrea

0601 - Equilibrio hídrico

Hidratación cutánea

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

2390 - Prescribir medicación

Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

0460 - Manejo de la diarrea

Identificar los factores (medicamentos, bacterias y alimentación por tubo) que puedan ocasionar o contribuir a la existencia de la diarrea Solicitar al paciente /miembro familiar que registre el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones Obtener una muestra de heces para realizar cultivo y determinar la sensibilidad si la diarrea continuara

2000 - Manejo de electrolitos

Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electrólitos

4120 - Manejo de líquidos

Administrar líquidos, si procede Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso

1850 - Mejorar el sueño

Postura anti-reflujo