Caso clínico Nº MQ/1409-000962

Caso clínico Nº MQ/1409-000962
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Publicado por MARIA ISABEL IGLESIAS PEREZ el 30/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/1409-000962

Enfermedades / Situaciones clínicas

NEOPLASIA MALIGNA COLON

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 74 años Profesión: comercial País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude por clinica de rectorragias mezcladas con las heces.Un día refiere más hematoquecia que rectorragia pero en único episodio y posteriormente rectorragias mezclada con heces.NO síndrome general. No tenesmo ni urgencias. Antecedentes personales: HTA en tratamiento. ACFA tratada con cardioversión hace 2 años. Sigue tratamiento en la actualidad con INDAPAMIDA retard,APOCARD, EMCONCOR, PRADAXA. Ca de cuerdas vocales en 2012 tratado con radioterapia en seguimiento por ORL No alergias conocidas. Ex-fumador de 2 pq/día desde hace 2 años. Bebedor habitual

1. Respiración: sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Determinar si existe una ingesta deficitaria de nutrientes, valorando la energía vital, los habitos alimentarios y la relación peso/talla. Valorar el apetito, incluyendo la ingesta de alimentos sólidos y líquidos.
3. Eliminación: Determinar el número de defecaciones, si hay dolor al defecar y si existe estreñimiento.
4. Movilidad / Postura: sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
7. Temperatura corporal: valorar la temperatura corporal
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: sin alteraciones
9. Evitar peligros: Valorar el grado de dolor referido por el paciente, junto con la existencia de irritabilidad y pérdida del apetito. Valorar el sistema inmune, determinando la existencia de infecciones recurrentes, la evolución del peso y la temperatura corporal. Constatar la ansiedad verbalizada por el paciente.
10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: sin alteraciones
13. Entretenimiento: sin alteraciones
14. Aprendizaje: sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud: Valorar el grado de dolor referido por el paciente, junto con la existencia de irritabilidad y pérdida del apetito.
2. Nutricional / Metabólico: Valorar el grado de dolor referido por el paciente, junto con la existencia de irritabilidad y pérdida del apetito. Valorar el sistema inmune, determinando la existencia de infecciones recurrentes, la evolución del peso y la temperatura corporal. Valorar la temperatura corporal.
3. Eliminación: Determinar el número de defecaciones, si hay dolor al defecar y si existe estreñimiento
4. Actividad / Ejercicio: sin alteraciones
5. Reposo / Sueño: sin alteraciones
6. Cognoscitivo / Perceptual: sin alteraciones
7. Autopercepción / Autoconcepto: sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Constatar la ansiedad verbalizada por el paciente.
11. Valores / Creencias: sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, y/o entre otros factores m/p retención de heces
	00007 - Hipertermia r/c enfermedad m/p elevación de la temperatura	1º hora
	00146 - Ansiedad r/c amenaza para el estado de salud m/p cambios de humor
	00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para absorber los nutrientes y/o incapacidad para ingerir alimentos m/p perdida de peso

Resultados NOC

0802 - Signos vitales

Temperatura corporal

1014 - Apetito

Ingesta de líquidos Ingesta de alimentos

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento Sangre en las heces

0601 - Equilibrio hídrico

1004 - Estado nutricional

Relación peso/talla Ingestión de nutrientes

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

0450 - Manejo del estreñimientoimpactación

Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede

1120 - Terapia nutricional

Determinar la necesidad de alimentación enteral Controlar los alimentos líquidos ingeridos y calcular la ingesta calórica diaria, si procede

5270 - Apoyo emocional

Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional Comentar la experiencia emocional con el paciente

2000 - Manejo de electrolitos

Mantener solución intravenosa que contenga electrólito(s) a un flujo constante, si procede

3900 - Regulación de la temperatura

Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado