Caso clínico Nº MQ/1432-001137

Caso clínico Nº MQ/1432-001137
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Publicado por ALAZNE TORVISCO MACIAS el 20/12/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/1432-001137

Enfermedades / Situaciones clínicas

NEOPLASIA MALIGNA PROSTATA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 70 años Profesión: jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en el servicio de Urología procedente de la URPA tras interveción quirúrgica ( prostatectomia radical laparoscópica) por neoplasia maligna de próstata. AP.no alergias medicamentosas.Hipercolesterolemia que controla con la dieta. IQ hace unos 8 años de rotura del tendón de aquiles.No habitos tóxicos. llega consciente y orientado, acompañado de su mujer. Via periférica abocath nº16 ( ESI) con sueroterapia y analgesia según tratamiento médico. Apósitos limpios; drenaje tipo Jackson-Prat y sonda dufour nº20 con bolsa de diuresis, orina ligeramente hematúrica.

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
3. Eliminación: Paciente portador de sonda vesical.
4. Movilidad / Postura: Movilidad reducida tras intervención quirúrgica.
5. Dormir / Descansar: Valorar la calidad y numero de horas de sueño, asi como la dificultad para conciliar el sueño durante el ingreso hospitalario.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Valorar la temperatura corporal.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Heridas quirúrgicas con buen aspecto. zona de punción de via periférica sin signos de infección.
9. Evitar peligros: Valorar el grado de dolor referido por el paciente.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Valorar el grado de apoyo familiar durante el tratamiento.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00146 - Ansiedad r/c amenaza para el estado de salud	1º mañana
	Riesgo de infección r/c herida quirúrgica	1º tarde
	Deterioro de la integridad cutánea r/c punción para venoclisis	1º tarde
	Riesgo de sangrado r/c la intervención quirúrgica	1º mañana
	Dolor agudo r/c la intervención quirúrgica	1º mañana
	Deterioro de la eliminación urinaria r/c intervención quirúrgica	1º mañana

Resultados NOC

1210 - Nivel de miedo

Temor verbalizado

0802 - Signos vitales

Tension arterial

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

502 - Continencia urinaria

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

Intervenciones NIC

5270 - Apoyo emocional

Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

5820 - Disminución de la ansiedad

Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Realizar curas diarias.

1870 - Cuidados del drenaje

Vigilar contenido del drenaje por si hemorragia.

580 - Sondaje vesical

Detectar signos y sintomas de infección . Vigilar hematuria.

Discusión del caso clínico

El paciente presenta un postoperatorio favorable durante estos primeros dias de ingreso, pudiéndose hacer una retirada temprana de la sueroterapia, ya que presenta una buena tolerancia y la necesidad de analgesia disminuye, controlandose el dolor con analgesia via oral.Una vez dado de alta deberá volver a consulta para ver evolución de su enfermedad asi como para valorar el grado de contiencia vesical postquirúrgico.