Caso clínico Nº MQ/1490-001217


Publicado por RAQUEL CASTRO CAMINERO el 24/03/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/1490-001217

  • PREECLAMPSIA LEVE

Sexo: Mujer Edad: 39 años Profesión: Funcionaria País: España

Motivo de consulta: Mujer de 39 años, primigenia de 31+5semanas através de una fecundación in vitro, que acude a urgenias, con cifras tensiona les elevadas, edemas moderados de miembros inferiores,cefaleas y con cansancio al esfuerzo moderado. No alergias conocidas ni antecedentes personales previos.

  • 1. Respiración: Tórax simétrico y expansible. No ruidos respiratorios aunque sí presencia de sensación de dificultad respiratoria, saturación de oxígeno del 100%, FR de 27 rpm.
    Hemodinámicamente presencia de HTA(158/96mmHg), FC 86lpm, con auscultación central rítmica.
    Respecto al feto, está en posición cefálica con una monitorización cardiólogo- fetal con FC 138lpm.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Dieta hiposódica, no náuseas ni vómitos.
    Peso al ingreso 72,6 Kg, glucemia de72mr/dl.
  • 3. Eliminación: Edemas pretina les en ambas extremidades con leve dolor a la palpación y signos claros de fóvea.
    Colocación de sonda vesical para control de diéresis. Presencia de proteína ría de 5gr/l con una creatinina de 0,9mg/dl.
    Patrón de deposición normal.
    No sudoración.
    Respecto a los genitales, mato urinario permeable.
    Examen ginecológico y ecográfrico: no hay cambios en cuello uterino ni sangrado. Bolsa íntegra.
  • 4. Movilidad / Postura: Autonomía parcial por restricción de esfuerzos, dolor leve con escala EVA3, precisando analgesia.
  • 5. Dormir / Descansar: Sueño no reparador nocturno, duerme durante la mañana.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Autonomía parcial en el acicalamiento diario.
  • 7. Temperatura corporal: A febril durante su estancia, 36,7ºC.
    Habitación en buenas condiciones de temperatura y humedad.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Autonomía parcial en el aseo diario. Piel normocolreada, al igual que mucosas, con buen relleno capilar. Escala de BRADEN de 17.
    Canalizada vía periférica en MSI.
  • 9. Evitar peligros: Paciente conscientes y orientada temporo-espacial con signos de ansiedad.
    La paciente no tiene los conocimientos para manejarse en su entorno de hospitalización. Su mayor preocupación es el feto. Actitud motivadora ante el cumplimiento del plan terapéutico.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: No presenta déficit auditivo ni de lenguaje. Madre mayor y viuda sin màs hijas ni familia cercana.
  • 11. Valores / Creencias: Atea, no existe testamento vital.
  • 12. Autorrealización: Baja maternal, buen nivel socio-económico. Soltera y sin pareja actual.
  • 13. Entretenimiento: Antes del embarazo gozaba de todo su tiempo libre para ella a la hora de salir y viajar.
  • 14. Aprendizaje: Nivel de estudios superiores. Desconocimiento sobre los cuidados básicos y medicación. Se interesa por aprender, pregunta y propone alternativas.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p sueño no reparador.
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p expresión de nerviosismo, incertidumbre y cambios en sus hábitos diarios
00126 - Conocimientos deficientes r/c su enfermedad. 10º minuto

Resultados NOC

1810 - Conocimiento: gestación

Patrón de aumento de peso saludable

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

1850 - Mejorar el sueño

Explicar la importancia de un sueño adecuado durante el embarazo, la enfermedad, las situaciones de estrés psicosocial, etc

6760 - Preparación al parto

Cuidados del embarazo de alto riesgo. Explicarle a la paciente su enfermedad y como puede afectarle a ella, a su embarazo y al feto. Mostrarle las diferentes opciones de tratamiento que tiene.

5820 - Disminución de la ansiedad

Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

Las intervenciones enfermeras estuvieron dirigidas a adquirir un mejor control de la ansiedad mostrándonos sus preocupaciones, consiguió adquirir un nivel de conocimientos adecuado para entender su enfermedad y aprendió nuevas pautas de hábitos saludables.
Por otra parte, adquirió técnicas de relajación que le sirvieron para obtener un sueño mas reparador.
Este plan de cuidados permite reconocer signos y síntomas caracteristicos y a la paciente identificar factores de riesgo para podré actuar sobre ellos con rapidez, consiguiendo una mejora en la calidad de vida de la paciente.