Caso clínico Nº MQ/14/15/62-001600

Caso clínico Nº MQ/14/15/62-001600
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Publicado por ALMUDENA SUAREZ ALEMAN el 30/03/2020

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/14/15/62-001600

Enfermedades / Situaciones clínicas

DESNUTRICIÓN / MALNUTRICIÓN
ANSIEDAD / ESTRÉS
DESHIDRATACIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 30 años Profesión: Desempleada País: España

Motivo de consulta: Mujer con VIH+, que ingresa en el hospital para dar a luz. Transcurrido el parto eutócico, ingresa en el área de puérperas Su temperatura es de 36,8º C. TA: 95/65 mmHg. Peso: 52 Kg. Se siente cansada y débil. En los últimos años ha dejado bastante peso. La mujer no es consciente de su enfermedad ni de los riesgos que esta conlleva para su salud y la de su bebe. No toma con regularidad la medicación y teme al rechazo social.

1. Respiración: Eupneica, no fumadora.
2. Alimentación / Hidratación: Dieta variada pero pobre en cantidad y en proteínas. Datos a considerar: ganancia de 4 kg durante el embarazo. Toma unos 1500 ml de liquidos al día.
3. Eliminación: No ha defecado tras el parto (1día) por molestias tras el parto (no epistomía) pero antes era un patrón normal diario. Ligera oliguria, no disuria.
4. Movilidad / Postura: Se desplaza de forma autónoma. Dificultad para estar mucho tiempo sentada de la misma postura por la molestia del parto.
5. Dormir / Descansar: No problemas para conciliar el sueño pero refiere no dormir bien ya que siempre se encuentra alerta con el bebe.
6. Vestirse / Desvertirse: Se viste adecuadamente y sin ayuda.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Ligera deshidratación de la piel. No presenta signos de infección. No heridas ni puntos tras el parto. No porta vía periférica.
9. Evitar peligros: Reniega de su enfermedad no queriendo tratar el tema. Siente angustia por el rechazo social que puede sentir su recién nacido fuera del ambiente familiar.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Se apoya mucho en su familia y en su pareja y padre de su hijo pero no habla de su enfermedad
11. Valores / Creencias: Atea
12. Autorrealización: Considera la maternidad como un paso de autorrealización
13. Entretenimiento: no actividades recreativas. Solo se ocupa de las necesidades del bebe
14. Aprendizaje: Está muy atenta durante las explicaciones de la matrona. Manifiesta sus dudas sobre los cuidados del bebe pero rehúsa a hablar sobre su patología de VIH

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para ingerir los alimentos, incapacidad para digerir los alimentos, incapacidad para absorber los nutrientes, factores psicológicos, recursos económicos insuficientes y/o factores biológicos m/p peso corporal inferior en un 20% o más al peso ideal.	1º mañana	1º tarde
Deterioro de la interacción social relacionado con alteración de los procesos de pensamiento m/p verbalización u observación de malestar en las situaciones sociales	1º mañana	1º tarde
Riesgo de desequilibrio de volúmenes de liquidos relacionado con procedimientos invasivo (parto)	1º mañana	1º tarde

Resultados NOC

1009 - Estado nutricional: ingestión de nutrientes

Ingestión alimentaria

0602 - Hidratación

Diuresis Descenso Presión Arterial

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

1100 - Manejo de la nutrición

Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas Pesar al paciente a intervalos adecuados Fomentar el aumento de ingesta de proteínas, hierro y vitamina C, si es el caso Fomentar la ingesta de hierro en las comidas, si procede Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante *Fomentar las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes *Fomentar las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes

(5400) - Potenciación de la autoestima

- Animar al paciente a identificar sus virtudes - Ayudar al paciente a reexaminar las percepciones negativas que tiene de sí mismo