Caso clínico Nº MQ/14/17/22-001627


Publicado por CARLA GONZALEZ FALCON el 30/12/2020

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/14/17/22-001627

  • NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
  • DIARREA
  • DESHIDRATACIÓN

Sexo: Mujer Edad: 78 años Profesión: Agricultora jubilada País: España

Motivo de consulta: Ingresa paciente mujer de 78 años en el servicio de urgencias por un cuadro de vómitos y diarreas de varios días de evolución. A la exploración se le realiza toma de constantes vitales y glucemia, la pt presenta una descompensación diabética y deshidratación. NAMC AP: DM2, HTA. AQRS: Operada hace 3 años de prótesis de rodilla derecha, hace 1 año de prótesis de rodilla izquierda, hace 15 años intervenida de histerectomía y prolapso vaginal. AF: padre fallecido de cáncer de pulmón. TTO farmacológico: Enalapril y metformina

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación: Pt que presenta nauseas y vómitos tras cada comida, no tolerando ni los líquidos.
    Presenta sequedad de la mucosa oral y sequedad cutánea pero con turgencia normal, lo que determina la deshidratación.
    Tiene tendencia a la hipotensión y taquicardia.
    En su último control analítico se refleja una disminución del sodio y potasio, lo que refleja el desequilibrio electrolítico.
  • 3. Eliminación: Presencia de deposiciones diarreicas con una frecuencia de 3 diarias, color claro, sin presencia de moco ni sangre.
    Actualmente usa pañal, ya que presenta dificultad para llegar al baño de inmediato durante las diarreas.
    No existe confusión, ni letargia a pesar de que su último control analítico refleja un desequilibrio electrolítico y una alteración de la glucemia, lo que si presenta son algunos calambres musculares.
    Existe una disminución de 3kg de peso en las últimas dos semanas.
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar: Existe una alteración del patrón del sueño, la pt refiere dormir poco (3-4h), por lo que el descanso se ve alterado.
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Presenta sequedad de la mucosa oral y sequedad cutánea pero con turgencia normal, debido a la deshidratación r/c vómitos y diarreas.
    Sin presencia de UPP.
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Pt sin alteración en las relaciones sociales, vive en casa con su marido totalmente independiente, ayuda en las tareas del hogar.
    La pt no presenta ninguna dificultad a la hora de comunicarse, refiere perfectamente los síntomas que presenta.
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
0195 - Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c diarrea m/p ultimo control analítico existe disminución de NA y K 1º mañana 1º noche
00198 - trastorno del patron del sueño m/p horas de sueño 3-4h diarias 1º mañana 1º noche
0195 - riesgo de desequilibrio electrolítico r/c vómitos m/p vómitos tras cada toma 1º mañana 1º noche
00179 - riesgo de nivel de glucemia inestable m/p hiperglucemias prepandriales 1º mañana 1º noche
00014 - Incontinencia fecal r/c diarrea crónica 1º mañana 1º noche
00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c pérdidas excesivas a través de vías normales (vómitos) 1º mañana 1º noche

Resultados NOC

0500 - continencia intestinal

disminución de las diarreas disminución de la incontinencia intestinal

0500 - continencia intestinal

0501 - eliminación intestinal

lograr unas deposiciones intestinales normales diarrea

0501 - eliminación intestinal

0600 - equilibrio electrolítico y ácido-base

disminución de la pérdida de líquidos calambres musculares

0600 - equilibrio electrolítico y ácido-base

regulación de los valores de NA y K en analítica regulación de los valores de NA y K en analítica

2107 - severidad de las náuseas y vómitos

disminuir las nauseas disminuir las nauseas

2107 - severidad de las náuseas y vómitos

disminuir los vómitos disminuir los vómitos

0601 - equilibrio hídrico

peso corporal estable sequedad de la mucosa oral y de la piel

0601 - equilibrio hídrico

Intervenciones NIC

manejo de la glucemia

toma de glucemias antes de las tomas toma de glucemias antes de las tomas

manejo de la glucemia

0460 - manejo de la diarrea

Observar la piel perianal para ver si hay irritación o ulceración Obtener una muestra de heces para realizar cultivo y determinar la sensibilidad si la diarrea continuara

0460 - manejo de la diarrea

2000 - manejo de electrolitos

Mantener solución intravenosa que contenga electrólito(s) a un flujo constante, si procede Favorecer la ingesta oral (proporcionar líquidos según preferencias del paciente, colocarlos a su alcance, proporcionar pajita para beber y agua fresca), si resulta oportuno

2000 - manejo de electrolitos

4120 - manejo de líquidos

Administrar terapia i.v. según prescripción Pesar a diario y controlar la evolución

4120 - manejo de líquidos

Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación

1570 - manejo del vómito

Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis

1570 - manejo del vómito

1450 - manejo de las nauseas

1450 - manejo de las nauseas

2080 - manejo de líquidos/electrolitos

Proporcionar la dieta prescrita apropiada para restaurar el equilibrio de líquidos o electrólitos específico Proporcionar la dieta prescrita apropiada para restaurar el equilibrio de líquidos o electrólitos específico

2080 - manejo de líquidos/electrolitos

Paciente que es independiente para realizar las actividades de la vida diaria (AVD).
Presenta una alteración en el patrón del sueño.
Por su estado actual de salud presenta incontinencia intestinal de urgencia por lo que requiere de pañal, principalmente por las noches y necesita ser acompañada al baño debido a la debilidad actual que presenta relacionada con la descompensación de NA y K que le hacen tener calambres musculares.
Esta en absoluta con VVP (nº18) para STP + Electrolitos+ ABT.
A la paciente se le ha repuesto cada pérdida, se le ha administrado el tto pautado para equilibrar los electrolitos, para tratar las nauseas/vómitos, tratar la diarrea y con ello la consecuente deshidratación.
Se le ha realizado las intervenciones (NIC) propias de enfermería relacionadas con los objetivos (NOC) que nos hemos propuesto en base a los diagnósticos (NANDA) que hemos detectado en la etapa de valoración.
El resultado de estas intervenciones ha logrado controlar las glucemias y que la inestabilidad de la glucemia quede controlada, se ha logrado una reposición de líquidos, logrando así el equilibrio ácido-base y disminuir la deshidratación, finalmente, a la pt le ha diminuido las nauseas y los vómitos debido al tto pautado.
Buena evolución del estado general de la pt.