Caso clínico Nº MQ/14/18/59-000610

Caso clínico Nº MQ/14/18/59-000610
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Publicado por PATRICIA SANCHEZ TREMIÑO el 24/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/14/18/59-000610

Enfermedades / Situaciones clínicas

ALTERACIÓN DE LA GLUCEMIA
DESHIDRATACIÓN
SOBREPESO/OBESIDAD

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 47 años Profesión: Camionero País: España

Motivo de consulta: Varón de 47 años que ingresa a cargo de medicina interna por descompensación diabética y deshidratación. Diagnosticado hace 3 meses de Diabetes Mellitus tipo II. A su llegada a la urgencias presenta una glucemia de 600mg/dl. Al ingreso en nuestra unidad la glucemia es de 467 mg/dl. Alérgico a Diclofenaco Antecedentes personales: Sobrepeso (IMC: 27), Dislipemia, Estreñimiento y Diabetes Mellitus tipo II de reciente diagnóstico. Bebedor de un vaso de vino en comidas. Antecedentes familiares: Padre: IAM con 54 años y Madre diagnosticada de Diabetes Mellitus tipo II con 60 años. En tratamiento con: Pravastatina sódica 20 mg 0-0-1; Repaglinida 1 mg 1-1-1; Duphalac a demanda.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Refiere tener dificultades para llevar a cabo el tratamiento dietético para su enfermedad debido a su trabajo ( dificultad para llevar unos horarios fijos de ingesta y para llevar a cabo una dieta equilibrada comiendo habitualmente bocadillos o comida rápida). todo ello conlleva a tener, también, una dieta pobre en fibra que favorece su problema de estreñimiento.
Bebedor ocasional de vino.
3. Eliminación: Refiere tener un patrón intestinal irregular con tendencia al estreñiento presentado periodos de más de una semana sin realizar deposición. Para ello toma medicación a demanda.
4. Movilidad / Postura: Refiere tener dificultad para realizar determinados movimientos y ejercicios debido a su problema de sobrepeso.
Lleva una vida sedentaria. Pasa largos periodos de tiempo sentado y conduciendo su camión. Comenta que cuando puede realizar algo de ejercicio son los fines de semana, pero está cansado del trabajo semanal y lo que menos me apetece es realizar deporte.
5. Dormir / Descansar: Refiere tener dificultades para conciliar el sueño y tener sensación de no descansar, no tomando para ello medicación y no habiéndolo consultado con su médico de atención primaria. Refiere dormir de media diaria unas cinco horas de manera intermitente.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Sin alteraciones
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Refiere conocer su tratamiento diabético y dietético, pero presentar muchas dificultades para seguirlo debido a su trabajo, por lo cual tiene una mala adhesión a ello.
Así mismo, refiere presentar dificultades en el manejo del glucometer, valores normales de glucemia y signos y síntomas de la diabetes debido a su reciente diagnóstico.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico m/p una dieta inadecuada	1º mañana
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c índice de masa corporal por encima del percentil 75 para la edad y/o falta de condición física m/p sobrepeso	1º mañana
	00200 - Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca r/c falta de conocimietnos sobre los factores de riesgo modificables (sobrepeso y obesidad)	1º mañana
	00228 - Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c falta de conocimientos sobre los factores agravantes (sobrepeso y obesidad)	1º mañana
	m/p sobrepeso	1º mañana
	00027 - Déficit de volumen de líquidos r/c pérdida activa del volumen de líquidos y/o fracaso de los mecanismos reguladores m/p diminución de diuresis, tendencia al sueño y sequedad de mucosas	1º mañana
	00095 - Insomnio r/c malestar físico, estrés, ansiedad m/p pocas horas de sueño de forma interrumpida	1º mañana
	00093 - Fatiga r/c deprivación del sueño m/p sensación de no descansar	1º mañana

Resultados NOC

1820 - Conocimiento: control de la diabetes

Papel de la nutrición en el control de la glucemia Hipoglucemia y síntomas relacionados Hiperglucemia y síntomas relacionados Cómo utilizar un dispositivo de monitorización

2300 - Nivel de glucemia

Concentración sanguínea de glucosa

0208 - Movilidad

Ambulación

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento Cantidad de las heces en relación con la dieta

1627 - Conducta de pérdida de peso

Establece una rutina de ejercicio Controla la ración de alimentos Controla el peso corporal

0602 - Hidratación

Membranas mucosas húmedas Diuresis

0004 - Sueño

Horas de sueño Patrón de sueño Calidad del sueño Eficiencia del sueño Sueño ininterrumpido Hábito de sueño

Intervenciones NIC

5614 - Enseñanza: dieta prescrita

Enseñar al paciente a planificar las comidas adecuadas Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita

2130 - Manejo de la hipoglucemia

Enseñar al paciente y familia los signos y los síntomas, factores de riesgo y tratamiento de la hipoglucemia Mantener una vía i.v. permeable, si procede Administrar glucosa intravenosa, si está indicado Monitorizar si hay signos y síntomas de hipoglucemia Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado Determinar signos y síntomas de la hipoglucemia

2120 - Manejo de la hiperglucemia

Fomentar el autocontrol de los niveles de glucosa en sangre Administrar insulina, según prescripción Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargia, visión borrosa o jaquecas Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento

1280 - Ayuda para disminuir el peso

Planificar un programa de ejercicios, teniendo en cuenta las limitaciones del paciente Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía Pesar al paciente semanalmente

2080 - Manejo de líquidos/electrolitos

Proporcionar la dieta prescrita apropiada para restaurar el equilibrio de líquidos o electrólitos específico (baja en sodio, con restricción de líquidos, renal y sin adición de sal) Controlar la respuesta del paciente a la terapia de electrólitos prescrita Administrar líquidos, si está indicado

0200 - Fomento del ejercicio

Controlar el cumplimiento del individuo del programa/actividad de ejercicios Instruir al individuo acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en colaboración con el médico y/o el fisioterapeuta Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio

1850 - Mejorar el sueño

6482 - Manejo ambiental: confort

2300 - Administración de medicación

Discusión del caso clínico

Los diagnósticos relacionados con la dieta, sobrepeso y movilidad junto con sus resultados NOC y sus intervenciones NIC han de ser continuados por su enfermera de primaria. Respecto al diagnóstico de insomnio se deberá realizar las intervenciones NIC en su domicilio debido al estres que genera el estar ingresado y dormir en un medio extraño.