Caso clínico Nº MQ/14/22/62-000965

Caso clínico Nº MQ/14/22/62-000965
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Publicado por MAITANE REBOLLO ITURRIAGAECHEVARRIA el 11/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/14/22/62-000965

Enfermedades / Situaciones clínicas

ANSIEDAD / ESTRÉS
DIARREA
DESHIDRATACIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 80 años Profesión: jubilado País: España

Motivo de consulta: Varón que llega a la urgencia por referir cuadro de deposiciones líquidas de color marrón claras, sin productos patológicos asociados que le despiertan por la noche, de dos semans de evolución. Tras ser visto en la urgencia y tras la pruebas pertinentes ingresa en planta a cargo del servivio de digestivo; presentando un diagnóstico clínico de diarrea aguda. AP: HTA y dislipemia (ambos diagnosticados en 2010) en tratamiento farmacológico. Bebe 2 vasos de vino al día. No fuma desde hace 10 años (10 cigarrillos/día). No alergias medicamentosas conocidas. No antecedentes familiares de relevancia. Al ingreso se prescribe sueroterapia y reposo absoluto.

1. Respiración: Valorar taquipnea por situación de ansiedad.
2. Alimentación / Hidratación: Se prescribe dieta absoluta y sueroterapia.
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura: Reposo relativo en cama.
5. Dormir / Descansar: Valorar la dificultad de conciliar el sueño durante el ingreso hospitalario.
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valorar riesgo de úlceras por presión relacionado con la movilidad reducida.
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales: Valorar el grado de apoyo familiar durante el ingreso hospitalario.
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés	1º noche
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores	1º mañana
	0195 - Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c diarrea	1º mañana
	000085 - Deterioro de la movilidad física r/c reposo absoluto	1º mañana
	000198 - Trastorno patrón del sueño r/c ansiedad m/p verbalización del paciente	1º noche
	Riesgo del deterioro de la integridad cutánea r/c reposo en cama	1º mañana
	000004 - Riesgo de infección r/c cateter venoso periférico	1º mañana

Resultados NOC

0004 - Sueño

Horas de sueño

0500 - Continencia intestinal

Mantiene el control de la eliminación de heces

0501 - Eliminación intestinal

Diarrea

0601 - Equilibrio hídrico

Sed Peso corporal estable

001101 - integridad tisular: piel, membranas y mucosa

Intervenciones NIC

0460 - Manejo de la diarrea

Solicitar al paciente /miembro familiar que registre el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones Obtener una muestra de heces para realizar cultivo y determinar la sensibilidad si la diarrea continuara

2080 - Manejo de líquidos/electrolitos

Administrar líquidos, si está indicado

3900 - Regulación de la temperatura

Controlar la presión sangúinea, el pulso y la respiración

Discusión del caso clínico

Tras tres días de ingreso en el servicio de digestivo y permanecer estable, con buena tolerancia oral el tercer día y con deposiciones de consistencia normal, es dado de alta con un diagnostico de diarrea aguda por proceso vírico que se resuelve espontaneamente. Al alta se le entrega el informe médico, junto con el informe del proceso de atención de enfermería.